Wurzelbehandlung (Endodontie): Wann zahlt die Krankenkasse (GKV)?

Die Wurzelkanalbehandlung (WKB), auch endodontische Behandlung genannt, ist ein zentrales Verfahren der Zahnerhaltung. Sie wird notwendig, wenn das Innere eines Zahnes, die Pulpa (umgangssprachlich „Zahnnerv“), irreversibel entzündet oder abgestorben (nekrotisch) ist, beispielsweise durch tiefe Karies, ein Trauma oder Risse im Zahn. Ziel ist es, den Zahn langfristig zu erhalten. Doch die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) ist an klare Bedingungen geknüpft.

Rechtliche Grundlagen: SGB V, G-BA und BEMA

Die zahnärztliche Behandlung im Rahmen der GKV muss laut Sozialgesetzbuch V (SGB V) „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und darf „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Konkretisiert werden diese Vorgaben durch die Behandlungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), insbesondere Abschnitt B.III. Nr. 9 für die Endodontie. Die abrechenbaren Leistungen sind im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) festgelegt.

Allgemeine Voraussetzungen für die Kostenübernahme

Damit die GKV die Kosten für eine Wurzelkanalbehandlung übernimmt, müssen grundsätzlich folgende Punkte erfüllt sein:

• Erhaltungswürdigkeit des Zahnes: Der Zahnarzt muss die Prognose des Zahnes als positiv einschätzen. Der Zahn muss nach der Behandlung eine gute Chance auf langfristigen Erhalt haben. Faktoren wie der Zerstörungsgrad der Krone, der Zustand des Zahnhalteapparates (Parodont) und eventuelle Wurzelfrakturen spielen hier eine Rolle. Ist der Zahn generell nicht erhaltungswürdig, ist eine WKB keine Kassenleistung.
• Behandelbarkeit nach GKV-Standard: Das Wurzelkanalsystem muss mit den Methoden, die im Rahmen der GKV-Versorgung anerkannt und im BEMA abgebildet sind, erfolgversprechend aufbereitet und gefüllt werden können. Sehr enge, stark gekrümmte oder verkalkte (obliterierte) Kanäle können die Behandlung nach GKV-Standard unmöglich machen.

Spezielle Voraussetzungen laut G-BA-Richtlinien (Strategische Bedeutung)

Zusätzlich zu den allgemeinen Voraussetzungen muss mindestens eine der folgenden Bedingungen der G-BA-Behandlungs-Richtlinie (Abschnitt B.III. Nr. 9.1) erfüllt sein, damit die WKB als Kassenleistung gilt:

• Der Zahn steht in einer geschlossenen Zahnreihe und die Behandlung verhindert eine Lücke.
• Die Behandlung vermeidet eine einseitige Freiendsituation (Verlust der hintersten Backenzähne auf einer Seite).
• Die Behandlung verkürzt eine beidseitig bereits bestehende Freiendsituation.
• Durch die Behandlung kann vorhandener, funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten werden (der Zahn dient als Anker).

Besonderheit bei Molaren (hintere Backenzähne):

Für Molaren gelten verschärfte Bedingungen. Eine Wurzelkanalbehandlung an einem Molaren ist nur dann Kassenleistung, wenn mindestens einer der oben genannten Punkte (geschlossene Zahnreihe, Vermeidung einseitige Freiendsituation, Erhalt Zahnersatz) zutrifft. Ist keiner dieser Punkte erfüllt, ist die WKB an einem Molaren keine Regelleistung der GKV, selbst wenn der Zahn allgemein erhaltungswürdig wäre.

Was umfasst die Kassenleistung (BEMA)?

Die Regelversorgung der GKV für eine Wurzelkanalbehandlung umfasst die grundlegenden Schritte nach BEMA:

• BEMA Nr. 28 (VitE): Vitalexstirpation (Entfernung des lebenden Nervs)
• BEMA Nr. 29 (Trep1): Trepanation eines pulpatoten Zahnes (Eröffnung des Zahnes)
• BEMA Nr. 31 (WK): Wurzelkanalaufbereitung (mechanische Reinigung der Kanäle)
• BEMA Nr. 32 (Med): Medikamentöse Einlage (Desinfektion der Kanäle)
• BEMA Nr. 34 (Füll): Füllung nach medikamentöser Einlage (provisorischer Verschluss)
• BEMA Nr. 35 (WF): Wurzelkanalfüllung (definitiver Verschluss der Kanäle nach Standardmethode)

Diese Leistungen decken eine solide Basisbehandlung ab, nutzen jedoch nicht alle modernen Techniken und Materialien.

Was zahlt die Kasse nicht? (Mehrleistungen & GOZ)

Leistungen, die über den GKV-Standard hinausgehen, sind keine Kassenleistung und müssen privat nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bezahlt werden. Dazu gehören häufig:

• Elektrometrische Längenbestimmung der Wurzelkanäle (GOZ 2410): Präzisere Methode zur Bestimmung der Kanallänge als die Röntgenmessaufnahme (die über BEMA abgedeckt sein kann).
• Zusätzliche chemisch-physikalische Methoden zur Kanalaufbereitung/Desinfektion (GOZ 2440): Z.B. Spülprotokolle mit speziellen Lösungen, Ultraschallaktivierung.
• Verwendung eines Operationsmikroskops: Erhöht die Sicht und Präzision, ist aber keine Kassenleistung.
• Aufwändigere Fülltechniken: Z.B. thermoplastische Obturation für eine dichtere Wurzelfüllung.

Mehrkostenvereinbarung (§ 28 Abs. 2 SGB V):

Wünscht ein Patient eine Behandlung, die über den GKV-Standard hinausgeht (z.B. Einsatz des Mikroskops), obwohl der Zahn prinzipiell auch nach GKV-Richtlinien behandelbar wäre, kann eine Mehrkostenvereinbarung getroffen werden. Der Patient bezahlt die gesamte Behandlung privat nach GOZ und erhält von der Kasse den Betrag, den die Behandlung als reine Kassenleistung gekostet hätte (abzüglich Verwaltungskosten). Dies muss vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbart werden. Ist eine Behandlung nach GKV-Richtlinien gar nicht möglich (z.B. wegen spezieller Anatomie, die nur mit Mikroskop beherrschbar ist), handelt es sich um eine rein private Leistung ohne Kassenzuschuss zur WKB selbst.

Wurzelspitzenresektion (WSR) – Auch eine Kassenleistung?

Entgegen mancher Annahmen ist die Wurzelspitzenresektion (WSR), ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Wurzelspitze und des umliegenden Entzündungsgewebes, unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls eine Leistung der GKV. Sie ist im BEMA unter den Nrn. 54a, 54b und 54c aufgeführt. Indikationen für eine WSR als Kassenleistung können sein:

• Trotz einer korrekten Wurzelkanalbehandlung bleibt eine Entzündung an der Wurzelspitze (apikale Parodontitis) bestehen oder tritt erneut auf.
• Anatomische Gegebenheiten (z.B. starke Krümmung, Obliteration) machen eine vollständige Aufbereitung und Füllung des Kanals von der Krone her (orthograd) unmöglich.
• Vorhandensein von Zysten oder abgebrochenen Instrumenten im Wurzelkanal, die anders nicht entfernt werden können.

Die Entscheidung trifft der Zahnarzt basierend auf den Befunden und den G-BA-Richtlinien.

Aufklärung und Heil- und Kostenplan (HKP)

Der Zahnarzt ist verpflichtet, den Patienten umfassend über Befund, Behandlungsoptionen (inkl. Alternativen wie Extraktion), Erfolgsaussichten und Kosten aufzuklären. Bei Kassenleistungen wird die Abrechnung über die Versichertenkarte vorgenommen. Sobald private Leistungen oder Mehrkosten anfallen, ist ein schriftlicher Heil- und Kostenplan zu erstellen, der die geplanten GOZ-Leistungen und die voraussichtlichen Kosten ausweist.

Fazit

Die Wurzelkanalbehandlung ist eine wichtige Maßnahme zum Zahnerhalt. Ob sie von der GKV übernommen wird, hängt von strengen Kriterien der Erhaltungswürdigkeit, Behandelbarkeit nach Standardmethoden und insbesondere der strategischen Bedeutung des Zahnes (speziell bei Molaren) gemäß den G-BA-Richtlinien ab. Die GKV deckt eine Basisversorgung nach BEMA ab. Moderne, oft erfolgsversprechendere Methoden erfordern eine private Zuzahlung oder eine Mehrkostenvereinbarung nach GOZ. Auch die Wurzelspitzenresektion kann unter bestimmten Bedingungen eine Kassenleistung sein. Eine transparente Aufklärung durch den Zahnarzt ist essenziell.

Quellen:

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung: Insbesondere § 12 (Wirtschaftlichkeitsgebot) und § 28 (Zahnärztliche Behandlung). (Verfügbar über https://www.gesetze-im-internet.de)
• Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen und zur zahnärztlichen Behandlung (Behandlungs-Richtlinie): Insbesondere Abschnitt B. III. Nr. 9 (Endodontische Behandlungen). (Verfügbar auf der Website des G-BA: https://www.g-ba.de)
• Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA): Insbesondere Teil 1, Nrn. 28-35 (Endodontie) und Nrn. 54a-c (WSR). (Verfügbar über die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung KZBV: https://www.kzbv.de)
• Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ): Insbesondere §§ 2, 5, 9 und relevante Gebührennummern (z.B. 2410, 2440). (Verfügbar über die Bundeszahnärztekammer BZÄK oder offizielle Gesetzessammlungen)
• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV): Kommentierungen und Informationen zur Abrechnung und zu Richtlinien. (Verfügbar auf https://www.kzbv.de)