Lektion 9: Die Trepanation – Anatomiegerechte Eröffnung der Pulpahöhle

A. Klinische Relevanz

Die Trepanation, also die Eröffnung des Zahnes, ist der erste und wohl wichtigste irreversible Schritt der Wurzelkanalbehandlung. Es ist weit mehr als nur das “Bohren eines Lochs”; es ist die Schaffung des Zugangs zum Operationsgebiet. Eine fehlerhaft angelegte Trepanationskavität ist die Ursache für die Mehrzahl aller nachfolgenden prozeduralen Fehler. Eine zu kleine Öffnung führt unweigerlich zu übersehenen Kanälen und Instrumentenfrakturen, während eine zu große Öffnung den Zahn unnötig schwächt. Eine perfekte, anatomiegerechte Trepanation ist daher nicht nur eine technische Übung, sondern die strategische Grundlage für den gesamten endodontischen Erfolg.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die drei Ziele der idealen Trepanationskavität

1. Vollständige Freilegung des Pulpakammerdachs (“Deroofing”): Das gesamte Dach der Pulpakammer muss entfernt werden, um einen vollständigen Einblick und Zugang zu allen Anteilen der Kronenpulpa, insbesondere den Pulpahörnern, zu gewährleisten.

2. Geradliniger Zugang (“Straight-Line Access”): Dies ist das wichtigste Ziel. Die Wände der Kavität müssen so gestaltet sein, dass die endodontischen Instrumente möglichst spannungsfrei und ohne starke Biegung im koronalen Drittel in die Wurzelkanäle eingeführt werden können.

3. Erhalt von Zahnhartsubstanz: Es wird nur so viel gesunde Zahnsubstanz entfernt, wie zur Erreichung der ersten beiden Ziele absolut notwendig ist. Kritische Strukturen wie Randleisten und Höcker werden maximal geschont.

2. Anatomie-basierte Zugangsformen Die äußere Form der Trepanationskavität ist immer ein Spiegelbild der inneren Anatomie des Pulpencavums.

3. Das klinische Protokoll der Trepanation Schritt für Schritt

1. Analyse des Röntgenbildes: Beurteilung der Größe, Tiefe und Neigung der Pulpakammer sowie der Zahnachse.

2. Initialer Zugang: Mit einem Diamantbohrer (High-Speed, mit Wasserkühlung) wird im Zentrum der Okklusalfläche begonnen. Die Bohrrichtung orientiert sich an der Längsachse des Zahnes.

3. Auffinden der Pulpakammer: Sobald der Bohrer das Dach der Pulpakammer durchbricht, spürt man einen charakteristischen Widerstandsverlust (“drop-in”).

4. Entfernung des Pulpakammerdachs (“Deroofing”): Mit einem speziellen, an der Spitze ungeschliffenen Bohrer (z.B. Endo-Z Bur) wird das gesamte Pulpakammerdach von innen nach außen sicher entfernt, ohne den wertvollen Pulpakammerboden zu beschädigen.

5. Auffinden der Kanaleingänge: Der Pulpakammerboden enthält eine anatomische “Landkarte” (Dentin Map), oft in Form von dunkleren Linien, die die Kanaleingänge verbinden. Mit einer spitzen endodontischen Sonde (DG-16) werden die Eingänge sondiert und ihre Position bestätigt.

6. Geradliniger Zugang schaffen: Mit speziellen Bohrern oder Ultraschallspitzen werden koronale Überhänge entfernt, sodass die Instrumente spannungsfrei in die Kanäle gleiten können.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Häufige Fehler und ihre fatalen Konsequenzen:

• Fehler: Zu kleine, unanatomische Trepanation.

  • Konsequenz: Der häufigste Fehler. Führt zum Übersehen von Kanälen (insbesondere MB2 bei OK-Molaren), was die Hauptursache für endodontische Misserfolge ist. Übrig gebliebenes Pulpagewebe in den Hörnern führt zu koronalen Verfärbungen.

• Fehler: Falsche Angulation des Bohrers.

  • Konsequenz: Gefahr der Perforation, d.h. der Schaffung einer künstlichen Öffnung. Eine Perforation des Pulpakammerbodens in die Furkation verschlechtert die Prognose des Zahnes dramatisch.

• Fehler: Zerstörung des Pulpakammerbodens.

  • Konsequenz: Die anatomische “Landkarte” zu den Kanaleingängen wird zerstört, was deren Auffinden extrem erschwert.

Die Rolle des Operationsmikroskops: Die Verwendung von Vergrößerung und koaxialer Beleuchtung durch ein Dentalmikroskop hat die Präzision und Sicherheit der Trepanation revolutioniert. Es ermöglicht die gezielte Darstellung und das Auffinden von zusätzlichen oder kalzifizierten Kanälen, die mit bloßem Auge oft unsichtbar bleiben.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient wird zur Revision einer alten Wurzelkanalfüllung an Zahn 26 überwiesen. Der Zahn verursacht persistierende Beschwerden, und das Röntgenbild zeigt eine apikale Läsion an der mesiobubkkalen Wurzel. Die alte Trepanationsöffnung ist klein, rund und zentral gelegen.

• Analyse: Die unanatomische, zu kleine Zugangsform ist ein starkes Indiz dafür, dass der Vorbehandler keinen vollständigen Überblick über den Pulpakammerboden hatte. Bei einem OK-Molaren ist in >90% der Fälle ein zweiter mesiobukkaler Kanal (MB2) vorhanden. Es ist höchst wahrscheinlich, dass dieser Kanal übersehen wurde und die persistierende Infektion verursacht.

• Klinische Konsequenz:

  1. Die alte Füllung wird entfernt und die Trepanationsöffnung wird korrekt nach mesio-palatinal erweitert, um die anatomische Form des Pulpakammerbodens freizulegen.

  2. Unter dem Operationsmikroskop wird gezielt nach dem typischen Eingang des MB2-Kanals gesucht.

  3. Der oft kalzifizierte Eingang wird mit speziellen Ultraschallspitzen dargestellt und der Kanal sondiert.

• Ergebnis: Die anatomiegerechte Trepanation war der Schlüssel zum Erfolg. Sie ermöglichte das Auffinden der eigentlichen Infektionsursache – des übersehenen Kanals. Die anschließende Desinfektion und Füllung dieses Kanals führt zur Ausheilung der apikalen Läsion.