Lektion 7: Bildgebung bei CMD: Indikationen für DVT und MRT des Kiefergelenks

A. Klinische Relevanz
Die überwiegende Mehrheit der CMD-Fälle kann allein durch die klinische Funktionsanalyse diagnostiziert und therapiert werden. Bildgebende Verfahren sind nicht Routine, sondern werden gezielt bei spezifischen Fragestellungen eingesetzt. Die falsche Wahl des Verfahrens oder eine unnötige Bildgebung führt zu Kosten, Strahlenbelastung und potenziell irreführenden Zufallsbefunden. Der Zahnarzt muss die klaren Indikationen für DVT und MRT kennen, um im richtigen Moment die richtige Untersuchung zu veranlassen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Zusammenfassung der Stärken von DVT vs. MRT

 
 
Kriterium DVT (CBCT) MRT
Dargestellte Strukturen Knöcherne Strukturen: Kondylusform, Gelenkfortsatz, Gelenkspalt, Osteophyten, Erosionen, Frakturen, Ankylose. Weichteilstrukturen: Diskusposition und -form, Gelenkerguss, Knorpel, Knochenmarködem, Muskulatur, Gelenkkapsel.
Strahlung Ja (ionisierende Strahlung, Dosis geringer als medizinisches CT). Nein (Magnetfelder und Radiowellen).
Kosten & Verfügbarkeit Geringer, in vielen Zahnarztpraxen verfügbar. Höher, meist nur in Kliniken oder radiologischen Praxen.
Hauptfragestellung Liegt eine knöcherne Pathologie vor? (Arthrose, Trauma, Ankylose) Wie ist die Position und der Zustand des Diskus? (Diskusverlagerung, Entzündung)

2. Klare Indikationen für die DVT-Bildgebung des Kiefergelenks

  • Verdacht auf Arthrose:

    • Klinik: Reibegeräusche (Krepitation), anhaltende Schmerzen.

    • Radiologisches Korrelat: Osteophyten (knöcherne Anbauten), Erosionen der Gelenkfläche, subchondrale Sklerosierungen, Abflachung des Kondylus.

  • Verdacht auf Ankylose:

    • Klinik: Massive, hartnäckige Mundöffnungseinschränkung.

    • Radiologisches Korrelat: Knöcherne oder fibröse Brücke zwischen Kondylus und Fossa.

  • Trauma:

    • Klinik: Zustand nach Trauma mit Schmerzen und/oder Okklusionsstörung.

    • Radiologisches Korrelat: Fraktur des Kondylushalses oder der Gelenkpfanne.

  • Vor chirurgischen Eingriffen: Zur Planung einer Arthroskopie oder einer alloplastischen Gelenkrekonstruktion.

3. Klare Indikationen für die MRT-Bildgebung des Kiefergelenks

  • Therapierefraktäre Diskusverlagerungen:

    • Klinik: “Closed Lock” (Diskusverlagerung ohne Reposition), der sich durch konservative Therapie (Schiene, Physiotherapie) nicht bessert.

    • MRT-Frage: Liegt der Diskus tatsächlich anterior verlagert? Besteht eine Perforation? Ist der Diskus deformiert?

  • Verdacht auf entzündliche Aktivität (Arthritis/Synovitis):

    • Klinik: Persistierende Schwellung und Schmerzen.

    • MRT-Frage: Liegt ein Gelenkerguss oder eine verdickte, kontrastmittelaufnehmende Synovialmembran vor?

  • Verdacht auf ein Knochenmarködem:

    • Klinik: Starker, belastungsabhängiger Schmerz.

    • MRT-Frage: Zeigt sich ein Ödem im Kondylusknochen als Zeichen einer akuten Überlastung?

  • Ausschluss von Tumoren: Bei unklaren Weichteil- oder Knochenveränderungen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der Patient mit Knirschgeräuschen

Szenario: Ein 55-jähriger Patient klagt über beidseitige Knirsch- und Reibegeräusche in den Kiefergelenken sowie chronische, dumpfe Schmerzen. Die klinische Untersuchung ergibt eine eingeschränkte Mundöffnung und eine krepitation in beiden Gelenken.

Analyse: Die Klinik ist hochverdächtig auf eine beidseitige Kiefergelenksarthrose.

Bildgebung der Wahl & Erwarteter Befund:

  1. Verfahren: Ein DVT der Kiefergelenke ist indiziert.

  2. Befund: Das DVT zeigt beidseits abgeflachte Kondylen mit Osteophyten und subchondralen Sklerosierungen – die typischen Zeichen einer Arthrose.

  3. Therapiekonsequenz: Die Diagnose bestätigt die Notwendigkeit einer langfristigen, konservativen Therapie (Schiene, Physiotherapie, ggf. NSAR bei Schüben) und klärt den Patienten über den degenerativen Charakter seiner Beschwerden auf.

Fallbeispiel 2: Die therapieresistente Kieferklemme

Szenario: Eine Patientin hat seit 3 Monaten eine schmerzhafte Mundöffnungseinschränkung (20 mm) nach einem Bagatelltrauma. Konservative Therapie mit Schiene und Manueller Therapie brachte keinen Erfolg.

Analyse: Es besteht der Verdacht auf eine nicht reponierbare Diskusverlagerung (“closed lock”) oder andere strukturelle Schäden.

Bildgebung der Wahl & Erwarteter Befund:

  1. Verfahren 1 (Ausschluss knöcherner Ursache): Zuerst wird ein DVT angefertigt, das eine knöcherne Ankylose oder eine Fraktur ausschließt.

  2. Verfahren 2 (Beurteilung des Diskus): Da das DVT unauffällig ist, wird ein MRT veranlasst.

  3. Befund MRT: Das MRT zeigt eine anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition. Der Diskus ist deformiert und liegt der Gelenkpfanne an, was die Bewegung blockiert.

  4. Therapiekonsequenz: Die gesicherte Diagnose ist die Grundlage für die Entscheidung zu einem invasiveren Verfahren, z.B. einer therapeutischen Arthroskopie zur Lösung von Adhäsionen und Reposition des Diskus.

Fallbeispiel 3: Der unklare präaurikuläre Schmerz

Szenario: Ein Patient hat einen anhaltenden, tiefsitzenden Schmerz vor dem rechten Ohr. Die klinische Untersuchung ist unauffällig, es gibt keine Geräusche und die Muskulatur ist entspannt.

Analyse: Bei unklarem Gelenkschmerz ohne fassbare klinische Ursache muss eine entzündliche oder seltene Pathologie ausgeschlossen werden.

Bildgebung der Wahl:

  1. Verfahren: Ein MRT ist das Mittel der Wahl, da es Weichteile, Ergüsse und Entzündungen darstellen kann.

  2. Mögliche Befunde:

    • Der Befund könnte eine Synovitis (entzündete Gelenkschleimhaut) oder einen Gelenkerguss zeigen.

    • Es könnte ein Knochenmarködem im Kondylus als Zeichen einer Stressreaktion sichtbar sein.

    • Es könnten seltene Ursachen wie ein Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) ausgeschlossen werden.

  3. Konsequenz: Der MRT-Befund liefert die Richtung für die weitere Therapie (z.B. entzündungshemmende Medikation, Infiltration).

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