Lektion 6: Management von Nachblutungen nach Extraktionen und chirurgischen Eingriffen

. Klinische Relevanz
Postoperative Nachblutungen sind einer der häufigsten Notfälle in der zahnärztlichen Praxis. Während leichte Sickerblutungen normal sind, erfordern persistierende aktive Blutungen ein sofortiges und systematisches Vorgehen. Die überwiegende Mehrheit der Blutungskomplikationen kann lokal beherrscht werden. Der Zahnarzt muss zwischen lokalen Ursachen und systemischen Gerinnungsstörungen unterscheiden können.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Ursachen von Nachblutungen

 
 
Ursache Beschreibung & Beispiele
Lokale Ursachen • Unzureichende chirurgische Blutstillung: Nicht versorgte Gefäße im Weichteil-Lappen.
• Entzündung: Hyperämie des Gewebes erschützt die Blutstillung.
• Knochenblutung: Aus dem Knochenmark, z.B. bei Mandibula-Resektion.
• Lockerer oder fehlender Wundverband.
Systemische Ursachen • Medikamente: ASS, Clopidogrel, Marcumar, DOAKs (z.B. Apixaban, Rivaroxaban).
• Gerinnungsstörungen: Hämophilie, von-Willebrand-Jürgensen.
• Thrombozytopenie (z.B. bei Leukämie).
• Leberzirrhose (Mangel an Gerinnungsfaktoren).

2. Systematisches Vorgehen bei der blutenden Alveole

Das Vorgehen folgt einem Stufenplan von einfach zu komplex.

1. Anamnese & Inspektion:

  • Fragen: “Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?” “Haben Sie eine bekannte Bluterkrankung?”

  • Beurteilen: Handelt es sich um eine Sickerblutung oder eine aktive arterielle Blutung?

2. Lokale Blutstillung – Schritt-für-Schritt:

  • Schritt 1: Reinigen und Identifizieren. Unter Lokalanästhesie (mit Vasokonstriktor!) vorsichtig alle Koagel aus der Alveole entfernen, um die Blutungsquelle zu finden.

  • Schritt 2: Lokaler Druck. Einen feuchten, festen Gazetupfer für 20 Minuten bei geschlossenem Mund auf die Alveole drücken lassen.

  • Schritt 3: Chemische/Mechanische Hämostyptika. Bei Versagen von Schritt 2:

    • Kollagenvlies (z.B. Lyostypt®) in die Alveole einlegen.

    • Gelatine-Schwamm (z.B. Gelfoam®).

    • Tranexamsäure-haltige Tupfer oder Lösung zur lokalen Applikation.

  • Schritt 4: Chirurgische Blutstillung. Bei anhaltender Blutung:

    • Umstechung eines blutenden Gefäßes im Weichteil-Lappen.

    • Knochenversiegelung: Bei Blutung aus dem Knochen mit einem Rosenbohrer die blutende Knochenfläche komprimieren oder Knochenwachs (z.B. Hämowax) auftragen.

  • Schritt 5: Naht und Verband. Nach Stillung der Blutung die Wunde straff vernähen, um das Hämostyptikum in Position zu halten und die Wunde zu verschließen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Die lokale Sickerblutung

Szenario: Ein Patient ruft 3 Stunden nach einer einfachen Extraktion an, dass der Blutung nicht aufhört zu bluten. Er hat den Gazetupfer häufig gewechselt.

Analyse: Durch das ständige Entfernen des Tupfers wird das fragile Koagel immer wieder zerstört. Es handelt sich wahrscheinlich um eine normale Sickerblutung.

Telefonische Anweisung & Therapie:

  1. Anweisung: Einen feuchten, festen schwarzen Teebeutel (das Tannin wirkt adstringierend) oder einen sauberen Gazetupfer für 20 Minuten ununterbrochen bei geschlossenem Mund auf die Stelle drücken. Danach nicht mehr ausspülen oder kontrollieren.

  2. Konsequenz: In >95% der Fälle kommt die Blutung so zum Stillstand. Sollte sie persistieren, muss der Patient in die Praxis kommen.

Fallbeispiel 2: Die Blutung unter Antikoagulation

Szenario: Ein Patient unter Marcumar (INR 2.5) hat nach einer Extraktion eine anhaltende Blutung. In der Praxis zeigt sich eine Sickerblutung aus der Alveole.

Analyse: Systemische Ursache (Antikoagulation), die eine intensivere lokale Blutstillung erfordert.

Therapie in der Praxis:

  1. Lokalanästhesie mit Vasokonstriktor.

  2. Reinigung der Alveole.

  3. Einlage eines tranexamsäure-getränkten Kollagenvlieses in die Alveole. Tranexamsäure hemmt lokal die Fibrinolyse.

  4. Straffe Naht über der Alveole mit resorbierbarem Faden, um das Vlies zu fixieren.

  5. Kein Absetzen der Antikoagulation notwendig. Die lokale Maßnahme ist ausreichend.

Fallbeispiel 3: Die arterielle Blutung aus dem Knochen

Szenario: Nach der operativen Entfernung von Zahn 38 blutet es pulsierend aus der Tiefe der Alveole. Der umliegende Lappen ist blutleer.

Analyse: Arterielle Blutung, vermutlich aus einem Ast der A. alveolaris inferior.

Notfalltherapie in der Praxis:

  1. Sofortige Lokalanästhesie.

  2. Freilegung: Erweiterung des Zugangs, um die Blutungsquelle zu sehen.

  3. Identifikation: Es zeigt sich ein kleiner, pulsierender Gefäßstumpf im Knochen.

  4. Chirurgische Blutstillung:

    • Umstechung des Gefäßes, falls möglich.

    • Oder Knochenversiegelung: Mit einem kleinen Rosenbohrer wird der Knochen um die Blutung herum angebohrt, um sie zu komprimieren. Anschließend wird Knochenwachs in den Defekt gedrückt.

  5. Verschluss: Nach Sistieren der Blutung wird die Wunde vernäht.

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