Lektion 5: Endodontische Diagnostik II – Sensibilitäts- und Vitalitätstests (Kälte, Wärme, EPT)

A. Klinische Relevanz

Nach der Anamnese und Inspektion sind die Sensibilitätstests die entscheidenden objektiven Werkzeuge, um den physiologischen Zustand der Pulpa zu beurteilen. Sie sind der Versuch, die subjektiven Angaben des Patienten in messbare Reaktionen zu übersetzen. Die korrekte Durchführung und, noch wichtiger, die kritische Interpretation dieser Tests sind fundamental, um zwischen einer gesunden, einer reversibel entzündeten, einer irreversibel entzündeten und einer nekrotischen Pulpa zu unterscheiden. Diese Lektion erklärt die Prinzipien, Protokolle und Fallstricke der gängigen Testverfahren und schärft das Verständnis für den entscheidenden Unterschied zwischen der testbaren “Sensibilität” (Nervenreaktion) und der schwer messbaren “Vitalität” (Blutversorgung).

B. Detailliertes Fachwissen

Wichtige begriffliche Unterscheidung:

• Sensibilitätstests (Kälte, Wärme, EPT): Testen die Reaktionsfähigkeit der Nervenfasern in der Pulpa. Eine positive Reaktion impliziert, dass die Pulpa vital ist, da Nerven eine Blutversorgung benötigen.

• Vitalitätstests (z.B. Laser-Doppler-Flowmetrie): Messen den tatsächlichen Blutfluss in der Pulpa. Sie sind die einzig wahren Vitalitätstests, aber aufgrund ihrer Komplexität und Kosten primär der Forschung vorbehalten. Im klinischen Alltag sprechen wir daher meist von Sensibilitätstests.

1. Der Kältetest (Thermische Sensibilitätsprüfung) Dies ist der zuverlässigste, informativste und am häufigsten verwendete Sensibilitätstest in der Endodontie.

• Physikalisches Prinzip: Basiert auf der hydrodynamischen Theorie. Die Kälte führt zu einer schnellen Kontraktion und Auswärtsbewegung des Dentinliquors in den Tubuli. Diese Flüssigkeitsbewegung reizt die mechanosensitiven Aδ-Nervenfasern in der Peripherie der Pulpa und löst einen kurzen, scharfen Schmerz aus.

• Durchführungsprotokoll:

  1. Aufklärung: Den Patienten informieren: “Ich teste den Zahn mit Kälte. Bitte heben Sie die Hand, sobald Sie etwas spüren, und nehmen Sie sie wieder herunter, wenn das Gefühl weg ist.”

  2. Isolation & Trocknung: Den zu testenden Zahn und mindestens einen Kontrollzahn mit Watterollen isolieren und die bukkale Oberfläche gründlich trocknen.

  3. Applikation: Ein großes Wattepellet wird mit Kältespray (Tetrafluorethan, ca. -50 °C) bis zur Vereisung besprüht. Das Pellet wird umgehend auf die mittlere bukkale Glattfläche des Zahnes aufgetragen.

  4. Kontrolle: Immer zuerst einen gesunden Kontrollzahn (idealerweise den kontralateralen Zahn) testen, um die “Normalreaktion” des Patienten als Referenz zu etablieren.

• Interpretation der Reaktion:

  • Normal: Eine sofortige, scharfe Reaktion, die unmittelbar (< 3 Sek.) nach Entfernen des Reizes verschwindet. -> Gesunde Pulpa.

  • Gesteigert, aber kurz: Eine heftigere Reaktion als am Kontrollzahn, die aber ebenfalls sofort verschwindet. -> Reversible Pulpitis.

  • Stark und anhaltend (“Lingering Pain”): Eine heftige Schmerzreaktion, die nach Entfernen des Reizes für mehr als 15-30 Sekunden anhält. -> Symptomatische irreversible Pulpitis.

  • Keine Reaktion: Der Patient spürt nichts. -> Pulpanekrose. (Caveat: Falsch-negative Ergebnisse sind bei stark kalzifizierten Kanälen, unreifen Zähnen oder bei Patienten mit hoher Schmerzschwelle möglich).

2. Der Wärmetest Ein seltener genutzter Test für spezifische Indikationen.

• Prinzip: Wärme führt zur Expansion von Flüssigkeiten und eventuell vorhandenen Gasen in der Pulpakammer, was den intrapulpalen Druck erhöht und die C-Nervenfasern reizt.

• Indikation: Nur bei Patienten, die anamnestisch klar angeben, dass Wärme ihre Beschwerden auslöst oder verschlimmert.

• Durchführung: Vorsichtige Applikation von erwärmter Guttapercha auf die mit Vaseline isolierte Zahnoberfläche.

• Interpretation: Eine starke, schmerzhafte Reaktion auf Wärme ist ein hochspezifisches Zeichen für eine fortgeschrittene irreversible Pulpitis.

3. Der elektrische Pulpatest (EPT)

• Prinzip: Ein schwacher, ansteigender elektrischer Strom wird durch den Zahn geleitet und reizt die Aδ-Nervenfasern direkt, was ein Kribbeln auslöst.

• Interpretation: Ist ein reiner “Alles-oder-Nichts”-Test.

  • Positive Reaktion: Die Nerven sind reizbar -> Pulpa ist sensibel (wahrscheinlich vital).

  • Negative Reaktion: Keine Reizantwort -> Pulpa ist nicht sensibel (wahrscheinlich nekrotisch).

• Limitationen: Kann nicht zwischen gesunder Pulpa, reversibler und irreversibler Pulpitis unterscheiden. Das Ergebnis ist sehr anfällig für Fehler (falsch-positiv durch Kontakt zu Gingiva/Metallfüllungen; falsch-negativ bei Traumata). Kontraindiziert bei Patienten mit Herzschrittmachern. Gilt heute als dem Kältetest unterlegen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Synthese aller Befunde: Kein einzelner Test ist zu 100% zuverlässig. Die endodontische Diagnose ist immer eine Synthese aus der Anamnese des Patienten, der klinischen Inspektion, den radiologischen Befunden und den Ergebnissen der Sensibilitätstests. Im Zweifelsfall werden mehrere Zähne im Quadranten getestet, um den Verursacher eindeutig zu identifizieren.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient klagt über unklare Schmerzen im linken Unterkiefer. Zahn 36 und 37 haben beide große, tiefe Füllungen. Das Röntgenbild zeigt bei beiden Zähnen eine pulpanahe, aber nicht eindeutig eröffnete Füllung.

• Diagnostischer Prozess:

  1. Anamnese: Der Patient berichtet, dass der Schmerz manchmal spontan auftritt und besonders auf Kaltes “ewig” nachzieht. -> Verdacht auf irreversible Pulpitis.

  2. Perkussion: Alle Zähne in der Region sind unauffällig.

  3. Sensibilitätstestung (Kältetest):

     • Zahn 35 (Kontrolle): Normaler, kurzer, scharfer Schmerz.

     • Zahn 37: Normaler, kurzer, scharfer Schmerz.

     • Zahn 36: Der Patient reagiert nach 2-3 Sekunden Kontakt mit dem Kältereiz mit einem heftigen, ausstrahlenden Schmerz. Er nimmt die Hand erst nach ca. 45 Sekunden wieder herunter und berichtet, dass der Schmerz immer noch nachklingt.

• Analyse: Die Anamnese legte bereits den Verdacht auf eine irreversible Pulpitis nahe. Der Kältetest konnte diesen Verdacht nicht nur bestätigen (starke, anhaltende Reaktion), sondern auch den schuldigen Zahn (Zahn 36) eindeutig von seinen gesunden Nachbarn differenzieren.

• Diagnose: Symptomatische irreversible Pulpitis an Zahn 36.

• Klinische Konsequenz: Die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung an Zahn 36 ist klar gesichert. Ohne die vergleichende Sensibilitätstestung hätte man eventuell den falschen Zahn behandelt oder wäre diagnostisch unsicher geblieben.