Lektion 3: Pathologie des periapikalen Gewebes – Apikale Parodontitis (akut & chronisch)

A. Klinische Relevanz

 

Die apikale Parodontitis ist die logische und unausweichliche Folge einer unbehandelten Pulpanekrose. Die Infektion ist nun nicht mehr auf das Zahninnere beschränkt, sondern hat sich in den periradikalen Raum – den Kieferknochen – ausgebreitet. Diese Lektion ist entscheidend, denn sie erklärt die Pathogenese des “Zahnabszesses”, der “dicken Backe” und der im Röntgenbild sichtbaren “apikalen Aufhellung”. Die Fähigkeit, die akute, schmerzhafte Form von der chronischen, oft symptomlosen Form zu unterscheiden, ist für die Notfallbehandlung und die Aufklärung des Patienten von zentraler Bedeutung. Sie begründet, warum ein klinisch völlig unauffälliger, “toter” Zahn dennoch eine tickende Zeitbombe sein kann und dringend behandelt werden muss.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Ätiologie und Pathogenese Nach dem Absterben der Pulpa wird das Wurzelkanalsystem zu einem idealen Reservoir für eine polymikrobielle, meist anaerobe Infektion. Bakterien, ihre Toxine und nekrotisches Gewebsdebridement treten durch das Foramen apicale und laterale Kanäle in den periapikalen Raum aus. Dies provoziert eine entzündliche Abwehrreaktion des Körpers im Parodontalligament (PDL) und dem angrenzenden Alveolarknochen. Diese Entzündung wird als apikale Parodontitis bezeichnet.

2. Die akute apikale Parodontitis (AAP) / Symptomatische apikale Parodontitis Dies ist eine frühe, exsudative Entzündungsphase mit einer schnellen und schmerzhaften Symptomatik.

  • Histopathologie: Gekennzeichnet durch eine massive Infiltration von neutrophilen Granulozyten, Vasodilatation, Ödembildung und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z.B. Prostaglandine, Zytokine). Bei massivem Verlauf kann es zur Eiterbildung (Pus) und zur Entstehung eines akuten apikalen Abszesses kommen.

  • Klinische Leitsymptome:

    • Perkussions- und Aufbissempfindlichkeit: Dies ist das absolute Leitsymptom. Der entzündliche Druck im engen Parodontalspalt reizt die dort liegenden Mechanorezeptoren. Der Patient hat das Gefühl, der Zahn sei “zu lang” und reagiert extrem empfindlich auf jede Berührung.

    • Schmerz: Oft ein dumpfer, Dauerschmerz, der im Gegensatz zur Pulpitis gut lokalisierbar ist.

  • Radiologischer Befund: Im Frühstadium ist das Röntgenbild oft unauffällig, da eine sichtbare Knochenresorption erst nach längerer Zeit eintritt. Allenfalls kann eine leichte Verbreiterung des Parodontalspaltes erkennbar sein.

3. Die chronische apikale Parodontitis (CAP) / Asymptomatische apikale Parodontitis Dies ist eine etablierte, produktive (proliferative) Entzündungsphase, die meist symptomlos verläuft.

  • Histopathologie: Der Körper hat die Infektion erfolgreich “eingekapselt”, kann sie aber nicht eliminieren, da der Nachschub an Bakterien aus dem Wurzelkanal andauert. Es bildet sich ein periapikales Granulom: ein chronisch-entzündliches Abwehrgewebe, das aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen und Fibroblasten besteht. Aktivierte Osteoklasten resorbieren den umgebenden Knochen, um Platz für das Granulationsgewebe zu schaffen. Eine mit Epithel ausgekleidete Form wird als radikuläre Zyste bezeichnet.

  • Klinische Leitsymptome:

    • Symptomlosigkeit: Der Zahn ist in der Regel völlig unauffällig. Keine Perkussions- oder Aufbissempfindlichkeit.

    • Zufallsbefund: Wird meist im Rahmen einer Routineuntersuchung auf einem Röntgenbild entdeckt.

    • Fistel: Manchmal bildet sich ein Fistelepithelgang (Sinus Tract), durch den Eiter chronisch in die Mundhöhle abfließen kann. Dies wirkt als “Überdruckventil” und ist der Grund für die Schmerzfreiheit.

  • Radiologischer Befund: Das klassische Zeichen ist eine mehr oder weniger scharf begrenzte apikale Aufhellung (periapikale Radioluzenz), die den Bereich des durch Entzündungsgewebe ersetzten Knochens darstellt.

4. Die chronisch-exazerbierte apikale Parodontitis (Phoenix-Abszess) Dies beschreibt die akute, schmerzhafte Wiederaufflammung (Exazerbation) einer vorbestehenden, chronischen apikalen Parodontitis.

  • Mechanismus: Das Gleichgewicht zwischen bakterieller Aggression und Wirtsabwehr kippt, z.B. durch eine Virulenzsteigerung der Bakterien, eine Schwächung des Immunsystems des Patienten oder den Verschluss einer Fistel.

  • Klinik: Der Patient entwickelt plötzlich die Symptome einer akuten apikalen Parodontitis (starke Perkussionsempfindlichkeit, Schwellung), obwohl das Röntgenbild eine chronische apikale Aufhellung zeigt.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Patientenkommunikation bei chronischen Läsionen: Die größte Herausforderung ist, einem beschwerdefreien Patienten die Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung zu vermitteln. Die Visualisierung am Röntgenbild ist hierbei unerlässlich.

  • Erklärungsmuster: “Ihr Zahn ist im Inneren abgestorben und mit Bakterien besiedelt. Ihr Immunsystem hat um die Wurzelspitze herum eine Abwehrkapsel gebildet und löst dort den Knochen auf, um die Infektion in Schach zu halten. Dieser dunkle Fleck hier im Bild ist diese chronische Entzündung. Auch wenn Sie nichts spüren, ist es eine aktive Infektion, die jederzeit akut werden und zu starken Schmerzen und einer dicken Backe führen kann. Wir müssen die Ursache, die Bakterien im Zahn, entfernen, damit Ihr Körper den Knochen dort wieder heilen kann.”

Fallbeispiel:

  • Szenario: Ein 35-jähriger Patient kommt zur Routinekontrolle und ist vollkommen beschwerdefrei. Im Rahmen der Untersuchung wird ein Zahnfilm von Zahn 21 angefertigt, da dieser eine leichte gräuliche Verfärbung aufweist. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche, münzgroße, scharf begrenzte apikale Aufhellung.

  • Diagnostische Tests:

    • Kältetest an 21: Negativ.

    • Perkussionstest an 21: Negativ.

    • Palpation der Umschlagfalte über 21: Unauffällig.

    • Anamnese: Patient erinnert sich an einen Sturz auf die Frontzähne als Jugendlicher vor ca. 20 Jahren.

  • Diagnose:

    • Pulpal: Pulpanekrose (posttraumatisch).

    • Periapikal: Asymptomatische (chronische) apikale Parodontitis (bzw. V.a. radikuläre Zyste).

  • Klinische Konsequenz: Trotz der absoluten Beschwerdefreiheit besteht eine klare Indikation zur Wurzelkanalbehandlung von Zahn 21. Die chronische Läsion ist ein pathologischer Prozess, der den Kieferknochen zerstört und als potenzieller Infektionsherd für den Gesamtorganismus gilt. Die kausale Therapie ist die Desinfektion und Versiegelung des Wurzelkanalsystems, um die bakterielle Ursache zu eliminieren.

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