Lektion 3: Die chirurgische Phase aus prothetischer Sicht – Von der Implantation bis zur Freilegung

A. Klinische Relevanz

Auch wenn der Prothetiker die Implantation oft nicht selbst durchführt, ist ein fundiertes Verständnis der chirurgischen Phase unerlässlich. Die chirurgischen Entscheidungen – wann, wie und wo das Implantat platziert wird – haben einen direkten und irreversiblen Einfluss auf das spätere prothetische Ergebnis. Der Prothetiker ist der “Architekt”, der dem Chirurgen über die Bohrschablone den Bauplan vorgibt. Das Wissen um Konzepte wie die ein- oder zweizeitige Chirurgie und augmentative Verfahren ist entscheidend für eine realistische Planung, eine erfolgreiche Kommunikation im Behandlungsteam und die Aufklärung des Patienten.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Timing der Implantation (relativ zur Extraktion)

• Sofortimplantation: Das Implantat wird in der gleichen Sitzung direkt in die frische Extraktionsalveole gesetzt.

  • Vorteil: Reduziert die Anzahl der Eingriffe und die Gesamtbehandlungszeit.

  • Voraussetzung: Keine akute Infektion an der Wurzelspitze und ausreichend Knochen um die Alveole herum, um eine gute Primärstabilität zu erreichen.

• Spätimplantation (Standardverfahren): Das Implantat wird 3-6 Monate nach der Zahnextraktion in den vollständig abgeheilten, reifen Kieferknochen gesetzt.

  • Vorteil: Sicherstes und vorhersagbarstes Verfahren, da in stabilem Knochen gearbeitet wird.

  • Nachteil: Der Knochen kann sich während der Heilungsphase zurückbilden, was eventuell einen Knochenaufbau (Augmentation) erforderlich macht.

2. Die chirurgische Vorgehensweise: Einzeitig vs. Zweizeitig

• Zweizeitige Chirurgie (Gedeckte Einheilung):

  1. Erster Eingriff (Implantation): Das Implantat wird inseriert, mit einer flachen Verschlussschraube (cover screw) versehen und die Schleimhaut wird darüber vollständig vernäht. Das Implantat heilt “begraben” und unbelastet unter dem Zahnfleisch ein.

  2. Zweiter Eingriff (Freilegung): Nach der Einheilzeit (2-4 Monate) wird in einem kleinen Zweiteingriff die Schleimhaut über dem Implantat eröffnet, die Verschlussschraube entfernt und ein Gingivaformer (healing abutment) eingeschraubt. Dieser ragt nun in die Mundhöhle und formt das Zahnfleisch für die spätere Krone aus.

  • Indikation: Der klassische Goldstandard. Immer indiziert, wenn gleichzeitig ein Knochenaufbau durchgeführt wird oder wenn die Primärstabilität des Implantats gering ist.

• Einzeitige Chirurgie (Offene Einheilung):

  • Vorgehen: Das Implantat wird inseriert und sofort mit einem hohen Gingivaformer versehen, der aus dem Zahnfleisch herausragt. Die Schleimhaut wird um diesen Pfosten herum vernäht.

  • Voraussetzung: Exzellente Primärstabilität des Implantats in gutem Knochen.

  • Vorteil: Es ist kein zweiter chirurgischer Eingriff zur Freilegung notwendig.

3. Augmentative Verfahren (Knochenaufbau) Wenn das Knochenangebot für eine prothetisch korrekte Implantatposition nicht ausreicht, muss der Knochen aufgebaut werden.

• Gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration, GBR): Das GTR-Prinzip aus der Parodontologie. Ein knöcherner Defekt wird mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt und mit einer Membran abgedeckt, um eine ungestörte Knochenneubildung zu ermöglichen.

• Sinuslift (Sinusbodenelevation): Ein spezielles Verfahren für den seitlichen Oberkiefer. Wenn die Knochenhöhe unter der Kieferhöhle zu gering ist, wird die Kieferhöhlenschleimhaut (Schneider’sche Membran) vorsichtig angehoben und der entstandene Hohlraum mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt, um die notwendige Höhe für das Implantat zu schaffen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die Freilegung als prothetischer Startpunkt: Die Freilegung markiert den Übergang von der chirurgischen zur prothetischen Phase. Die Auswahl des richtigen Gingivaformers (Durchmesser und Höhe) ist bereits eine prothetische Entscheidung, da er das Weichgewebe formt und das spätere Emergenzprofil (das Austrittsprofil der Krone aus dem Zahnfleisch) entscheidend prägt.

Fallbeispiel: Implantation mit Sinuslift

• Szenario: Ein Patient wünscht den Ersatz von Zahn 16 durch ein Implantat. Die DVT-Diagnostik zeigt eine restliche Knochenhöhe unter der Kieferhöhle von nur 5 mm. Für ein stabiles Implantat sind aber mindestens 10 mm Länge geplant.

• Analyse: Eine Standardimplantation würde die Kieferhöhle perforieren. Ein Knochenaufbau ist zwingend erforderlich.

• Klinische Konsequenz & Chirurgischer Plan:

  1. Planung: Ein interner Sinuslift wird simultan zur Implantation geplant.

  2. Chirurgische Phase:

     • Der Implantatstollen wird bis kurz vor den Kieferhöhlenboden gebohrt.

     • Mit speziellen Instrumenten (Osteotomen) wird der Knochen am Kieferhöhlenboden vorsichtig angehoben und die Membran eleviert.

     • Knochenersatzmaterial wird in den geschaffenen Hohlraum eingebracht.

     • Das 10 mm lange Implantat wird inseriert. Seine Spitze steht nun in dem neu geschaffenen Knochenlager.

     • Da ein Knochenaufbau erfolgte, wird eine zweizeitige, gedeckte Einheilung gewählt, um den augmentierten Bereich maximal zu schützen.

  3. Heilungsphase: Eine längere Einheilzeit von ca. 6 Monaten wird abgewartet.

  4. Freilegung: Nach 6 Monaten wird das Implantat in einem kleinen Eingriff freigelegt und ein Gingivaformer eingesetzt.

• Ergebnis: Das augmentative Verfahren hat die notwendigen anatomischen Voraussetzungen geschaffen. Das zweizeitige Vorgehen hat die Einheilung des Augmentats gesichert. Der Prothetiker kann nun auf einem soliden, osseointegrierten Fundament mit der Abformung beginnen.