Lektion 3: Chirurgische Oralchirurgie II: Die Weisheitszahnentfernung – Diagnostik, OP-Planung und Komplikationsmanagement

A. Klinische Relevanz
Die Entfernung der Weisheitszähne ist der häufigste chirurgische Eingriff in der MKG-Chirurgie. Sie stellt aufgrund der variablen Anatomie, der Nähe zu vitalen Strukturen und der potenziellen Komplikationen eine große Herausforderung dar. Eine systematische präoperative Diagnostik und eine präzise OP-Planung sind der Schlüssel zu einem sicheren und komplikationsarmen Eingriff. Jeder Zahnarzt muss die Indikationen kennen und die Risiken einschätzen können, um Patienten richtig zu beraten und gegebenenfalls zeitgerecht zu überweisen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Indikationen zur Weisheitszahnentfernung

Nicht jeder Weisheitszahn muss entfernt werden. Klare Indikationen sind:

  • Rezidivierende Perikoronitis (Entzündung des Zahnfleischs über einem teilretinierten Zahn).

  • Karies am Weisheitszahn oder am benachbarten zweiten Molaren.

  • Resorption der Wurzel des zweiten Molaren.

  • Dentogene Zysten oder andere pathologische Veränderungen.

  • Im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung zur Engstandsprophylaxe.

  • Fehlstellung des Zahnes, die eine spätere prothetische Versorgung behindert.

2. Präoperative Diagnostik und Risikobewertung

Die Basis der Planung ist eine panoramaschichtaufnahme (OPG). Sie gibt einen Überblick über:

  • Lage und Reifegrad der Weisheitszähne.

  • Anzahl und Krümmung der Wurzeln.

  • Nähe zum Nervus alveolaris inferior (im Unterkiefer).

  • Beziehung zur Kieferhöhle (im Oberkiefer).

Bei enger Nachbarschaft zum Nerv (Wurzelspitze projiziert sich auf den Nervenkanal, “darkening of the root”) ist eine 3D-Bildgebung (DVT/CBCT) indiziert, um die räumliche Beziehung exakt zu beurteilen.

3. Klassifikation der Retention nach Pell & Gregory

Dieses System beschreibt die räumliche Lage der unteren Weisheitszähne und hilft, den Schwierigkeitsgrad einzuschätzen.

  • Klasse A/B/C: Beschreibt die Höhe des Zahns im Verhältnis zur Okklusalfläche des zweiten Molaren (A=hoch, C=tief).

  • Klasse I/II/III: Beschreibt den verfügbaren Platz im aufsteigenden Ast (I=viel Platz, III=kein Platz).

  • Lage nach Winter: Beschreibt die Neigung des Zahns (vertikal, horizontal, mesioangular, distoangular).

4. OP-Technik und Komplikationsmanagement

Die chirurgische Entfernung folgt den Prinzipien der operativen Extraktion (Lappen, Osteotomie, ggf. Odontotomie). Spezielle Risiken und deren Management sind:

 
 
Komplikation Prävention Management
Verletzung des N. alveolaris inferior (Taubheit der Unterlippe) • Präoperative 3D-Diagnostik bei Risikokonstellation.
• Coronektomie als Alternative bei extrem enger Lage.		 • Sofortige Dokumentation.
• Überweisung zu mikrochirurgischen Revision.
• Symptomatische Behandlung (z.B. mit Vitamin B-Komplex).
Oro-antrale Verbindung (OAV) • Vorsichtige Luxation im Oberkiefer, Vermeidung von Hebelkräften nach kranial. • Bei kleinen Defekten (< 3mm): Primärer Wundverschluss, ggf. mit Kollagenvlies.
• Bei großen Defekten: Sofortiger Verschluss mit Bichat-Lappen (Buccinator-Fettpfropfen-Lappen).
Luxation des Zahns in den Sinus maxillaris oder die Weichteile • Kontrollierte, gezielte Bewegungen. Guter Lappen-Zugang. • NICHT selbst suchen! Sofortige Überweisung in die MKG-Klinik zur Bergung unter bildgebender Kontrolle.
Postoperative Nachblutung • Gründliche Blutstillung intraoperativ (Kürrettage, ggf. Naht). • Lokaler Druck (feuchter Gazetupfer für 20-30 Minuten).
• Bei Persistenz: Erneute chirurgische Revision und Naht.
Alveolitis sicca dolorosa (“Dry Socket”) • Aseptisches Operieren, schonende Operationstechnik, Vermeidung von traumatischer Osteotomie. • Ausspülen des lockeren Blutgerinnsels.
• Einlage eines tamponierenden, medikamentösen Einlage (z.B. mit Zinkoxid-Eugenol oder Alvogyl).
• Schmerztherapie.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der tief retinierte untere Weisheitszahn

  • Szenario: Ein 19-jähriger Patient mit einem tief retinierten, mesioangular impaktierten Zahn 38 (Pell & Gregory Klasse II, C). Im OPG liegt die Wurzelspitze sehr nah am Nervenkanal.

  • Analyse: Hohes Risiko für eine Nervenschädigung. Eine 3D-Bildgebung (DVT) ist zwingend erforderlich.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Das DVT zeigt, dass die Wurzel den Nervenkanal tatsächlich berührt. Um das Nervenrisiko zu umgehen, wird die Entscheidung für eine Coronektomie getroffen. Dabei wird die Krone des Weisheitszahns entfernt, die Wurzeln werden jedoch im Knochen belassen. Der Patient wird aufgeklärt, dass die Wurzelspitze lebend bleibt und in der Regel keine Probleme verursacht.

Fallbeispiel 2: Die Weisheitszahnentfernung mit postoperativer Alveolitis

  • Szenario: Eine Patientin stellt sich 4 Tage nach der Entfernung von Zahn 48 mit starken, ausstrahlenden Schmerzen und Foetor ex ore vor. Die Alveole ist leer, der Knochen liegt frei.

  • Analyse: Typisches Bild einer Alveolitis sicca dolorosa.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

    1. Die Wunde wird schonend mit Kochsalzlösung gespült, um Speisereste und Nekrosen zu entfernen.

    2. Ein medikamentöses Tamponade (z.B. Alvogyl) wird in die Alveole eingelegt, um die Schmerzen zu lindern und die Wunde zu schützen.

    3. Die Patientin erhält eine adäquate Schmerzmedikation (meist NSAR wie Ibuprofen).

    4. Die Tamponade muss alle 1-2 Tage gewechselt werden, bis die Schmerzen nachlassen und die Granulation beginnt.

Fallbeispiel 3: Die unkomplizierte Entfernung oberer Weisheitszähne

  • Szenario: Ein Patient mit vollständig durchgebrochenen, vertikalen oberen Weisheitszähnen (18, 28), die jedoch kariös sind und keine Antagonisten haben.

  • Analyse: Die Indikation zur Entfernung ist gegeben. Aufgrund der günstigen Anatomie ist das Komplikationsrisiko gering.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Die Zähne können oft einfach mit der Zange entfernt werden. Wichtig ist dabei, die Luxationsbewegung nach kaudal (in Richtung Mundboden) und nicht nach kranial (in Richtung Kieferhöhle) durchzuführen, um eine OAV zu vermeiden. Eine Naht ist oft nicht notwendig.

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