Lektion 20: Dokumentation, Aufklärung und Einwilligung in der Kieferorthopädie

A. Klinische Relevanz
Eine fachlich perfekte Diagnostik und Planung ist wertlos, wenn sie nicht auf einer rechtlich einwandfreien Grundlage durchgeführt wird. Die Dokumentation aller Befunde und Schritte sowie eine lückenlose, verständliche Aufklärung des Patienten (bzw. der Sorgeberechtigten) sind keine Formalien, sondern essenzielle Bestandteile der kieferorthopädischen Behandlung. Sie dienen dem Schutz des Patienten, der Transparenz und im Konfliktfall auch dem Schutz des Behandlers. Ein Fehler in diesem Bereich kann zu Regressen und zum Verlust des Vertrauensverhältnisses führen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Die Dokumentation

Eine vollständige Patientenakte muss alle für die Behandlung relevanten Informationen enthalten und sollte über viele Jahre (gesetzlich: 10 Jahre) aufbewahrt werden.

• Anamnese: Allgemeiner Gesundheitszustand, Medikamente, Allergien, vorangegangene zahnärztliche Behandlungen, Mundhygienegewohnheiten, Parafunktionen.

• Klinische Befunde: Extraorale und intraorale Fotos, Funktionsbefund (CMD-Status), Zahnstatus, parodontaler Screening Index (PSI), Plaque- und Gingivaindex.

• Modellanalyse: Gips- oder Digitalmodelle mit Vermessung (Platzanalyse, Bolton).

• Röntgenbilder: OPG, FRS, ggf. Handröntgen oder CBCT mit Befundbericht.

• Kephalometrische Analyse: Tracing und Vermessung des FRS.

• Behandlungsplan: Der schriftlich fixierte, detaillierte Plan mit Behandlungszielen und -methode.

• Aufklärungsgespräch: Dokumentation des Gesprächs, der verständlichen Erklärungen und der erteilten Einwilligung.

• Verlaufsdokumentation: Jede Sitzung sollte kurz dokumentiert werden (durchgeführte Maßnahmen, Fortschritt, Probleme, Anweisungen an den Patienten).

2. Die Aufklärung (Informed Consent)

Die Aufklärung muss vom behandelnden Zahnarzt persönlich, mündlich und rechtzeitig vor Behandlungsbeginn erfolgen. Sie muss für den Patienten (bzw. die Eltern) verständlich sein.

• Aufklärungsinhalte:

  1. Diagnose: Erklärung der festgestellten Fehlstellung in verständlichen Worten.

  2. Notwendigkeit und Dringlichkeit: Warum ist eine Behandlung angezeigt?

  3. Art und Ablauf der geplanten Behandlung: Welche Apparatur wird verwendet? Wie lange wird die Behandlung voraussichtlich dauern? Wie oft sind Kontrolltermine nötig?

  4. Risiken und mögliche Komplikationen:

     • Allgemein: Karies, Entkalkungen (White-Spot-Läsionen), Gingivitis/Parodontitis, Wurzelresorptionen, Schmerzen, allergische Reaktionen.

     • Spezifisch: Nicht-Erreichen des Behandlungsziels, Rezidiv (Rückfall), Notwendigkeit von Retention, Verlust der Mundhygiene, Beeinträchtigung der Sprache, Druckstellen, Lockerung/Bruch von Bracket.

  5. Alternativen zur geplanten Behandlung: Welche anderen Behandlungsmethoden gibt es (z.B. andere Apparatur, Extraktion vs. Nicht-Extraktion, Chirurgie)? Was sind die Vor- und Nachteile?

  6. Konsequenzen des Unterlassens: Was passiert, wenn nicht behandelt wird?

  7. Kosten: Ausführliche Kostenaufklärung, insbesondere bei privat zu tragenden Leistungen (IGeL) oder bei Behandlungen außerhalb der Kassenleistungen.

3. Die Einwilligung

Die Einwilligung ist die rechtliche Grundlage für jeden Heileingriff. Sie setzt eine ordnungsgemäße Aufklärung voraus.

• Form: Die Einwilligung sollte schriftlich erfolgen. Bei Minderjährigen müssen die Sorgeberechtigten einwilligen.

• Inhalt: Das Aufklärungs- und Einwilligungsformular sollte die wichtigsten Punkte der Aufklärung zusammenfassen und vom Patienten/Parenten unterschrieben werden.

• Beweiskraft: Im Falle eines Rechtsstreits muss der Behandler nachweisen können, dass er umfassend aufgeklärt hat (“Beweislastumkehr”).

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Aufklärung bei einer festsitzenden Behandlung mit Extraktionen

• Szenario: Bei einem 14-jährigen Patienten ist eine festsitzende Behandlung mit Extraktion von vier Prämolaren geplant.

• Durchführung des Aufklärungsgesprächs (Auszug):

  • “Wir haben festgestellt, dass bei Ihrem Sohn ein starker Engstand vorliegt und die Zähne deutlich vorstehen. Ohne Behandlung besteht ein erhöhtes Risiko für Karies und Zahnfleischentzündungen in den engen Stellen.”

  • “Die beste Möglichkeit, alle Zähne gerade zu stellen und das Profil zu verbessern, ist eine festsitzende Zahnspange. Dafür müssen wir vier kleine Backenzähne ziehen, um Platz zu schaffen. Eine Alternative wäre, keine Zähne zu ziehen, dann könnten wir die Frontzähne aber nicht optimal einstellen, und das Ergebnis wäre weniger stabil.”

  • “Wichtig zu wissen: Während der Behandlung muss besonders gründlich geputzt werden, sonst entstehen weiße Flecken (Entkalkungen) um die Brackets herum, die dauerhaft sichtbar bleiben können. Es kann auch zu leichten Verkürzungen der Zahnwurzeln kommen. Nach der Behandlung ist das Tragen eines Retainers (ein dünner Draht hinter den Frontzähnen) absolut notwendig, sonst wandern die Zähne wieder auseinander.”

• Dokumentation: Im Behandlungsblatt wird vermerkt: “Ausführliches Aufklärungsgespräch mit Eltern und Patient geführt. Diagnose, Behandlungsplan mit Extraktion von 14, 24, 34, 44, Alternativen, Risiken (Karies, Wurzelresorption, Rezidiv), Notwendigkeit der Retention und Mundhygiene besprochen. Schriftliche Einwilligung liegt vor.”

Fallbeispiel 2: Aufklärung über die Grenzen einer Behandlung

• Szenario: Eine 45-jährige Patientin wünscht eine Korrektur ihres tiefen Bisses und leichten Engstands. Sie hat eine generalisierte Parodontitis in der Vorgeschichte, die aber stabilisiert ist.

• Durchführung des Aufklärungsgesprächs (Auszug):

  • “Ihr Hauptproblem ist der tiefe Biss, den wir mit einer durchsichtigen Aligner-Schiene korrigieren können. Allerdings muss ich Sie auf ein besonderes Risiko hinweisen: Aufgrund Ihrer Parodontitis-Vorgeschichte ist der Knochen, der Ihre Zähne hält, bereits etwas reduziert. Zahnbewegungen bergen daher ein erhöhtes Risiko für weiteren Knochenverlust, wenn wir nicht extrem vorsichtig sind und Sie Ihre Mundhygiene perfektionieren.”

  • “Wir müssen die Bewegung sehr langsam und mit geringen Kräften durchführen. Zwingend notwendig ist eine engmaschige Betreuung nicht nur durch mich, sondern auch durch Ihren Parodontologen. Ein perfektes Ergebnis wie bei einem Jugendlichen ist aufgrund der parodontalen Situation möglicherweise nicht erreichbar.”

• Dokumentation: “Aufklärung über das erhöhte Risiko bei Zustand nach Parodontitis erfolgt. Langsame Behandlungsgeschwindigkeit, engmaschige Kontrollen und Zusammenarbeit mit dem Parodontologen als Voraussetzung für die Behandlung besprochen. Patientin hat die Risiken verstanden und eingewilligt.”