Lektion 19: Resektive Taschentherapie – Access Flap, Gingivektomie & apikaler Verschiebelappen

A. Klinische Relevanz

Während der in der letzten Lektion besprochene “Access Flap” primär den Zugang zur Wurzeloberfläche zum Ziel hat, verfolgt die resektive Chirurgie ein weitergehendes Ziel: die aktive Reduktion oder Elimination der pathologischen Taschentiefe. Tiefe Resttaschen sind für den Patienten nicht suffizient zu reinigen und stellen ein permanentes Risiko für eine Krankheitsrezidiv dar. Resektive Verfahren zielen darauf ab, eine flache, physiologische Weichgewebs- und Knochenarchitektur zu schaffen, die eine effektive Mundhygiene ermöglicht. Das Verständnis dieser, im Vergleich zu regenerativen Ansätzen, traditionelleren Techniken ist entscheidend, um insbesondere Fälle mit horizontalem Knochenabbau vorhersagbar und langfristig stabil zu therapieren.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Konzept der resektiven Chirurgie

• Ziel: Taschenelimination.

• Prinzip: Chirurgische Entfernung von entzündetem Weichgewebe und/oder die Remodellierung von Knochen, um den Taschenboden auf ein höheres (koronaleres) Niveau zu verlegen und eine flache Sulkustiefe wiederherzustellen.

• Indikation: Persistierende, moderate bis tiefe Taschen (typ. 5-7 mm) nach nicht-chirurgischer Therapie, insbesondere bei horizontalem Knochenabbau und suprabony Taschen (Taschenboden liegt koronal des Alveolarknochens).

• Kontraindikation: In der hochästhetischen Zone (führt zu langen Zähnen), bei sehr tiefen, engen vertikalen Knochendefekten (hier sind regenerative Verfahren überlegen).

2. Resektive chirurgische Techniken

• a) Gingivektomie (GV) / Gingivoplastik (GP)

  • Definition: Die chirurgische Exzision der lateralen Taschenwand zur vollständigen Beseitigung der Tasche.

  • Indikation (sehr limitiert): Nur bei Pseudotaschen (z.B. medikamenteninduzierte Gingivahyperplasien) oder sehr flachen suprabony Taschen, bei denen ausreichend befestigte Gingiva vorhanden ist.

  • Vorgehen: Mit einem Skalpell wird ein externer Schrägschnitt gesetzt, der die Taschenwand abträgt. Die Wunde heilt offen (per secundam intentionem).

  • Nachteile: Schmerzhafte Heilung, Verlust von befestigter Gingiva, kann nicht zur Knochenkorrektur eingesetzt werden. Heute nur noch selten angewendet.

• b) Apikaler Verschiebelappen (Apically Positioned Flap)

  • Definition: Dies ist die zentrale Technik der resektiven Chirurgie. Ein Mukoperiostlappen wird gebildet, und nach der Reinigung der Wurzeloberflächen wird der Lappenrand apikal seiner ursprünglichen Position vernäht, direkt am oder leicht koronal des Knochenkamms.

  • Effekt: Die Tasche wird eliminiert, indem ihr koronaler Rand nach apikal verschoben wird. Dies führt zwangsläufig zu einer gingivalen Rezession.

  • c) Knochenkorrektur (Osteoplastik / Ostektomie): Oft wird der apikale Verschiebelappen mit einer Remodellierung des Alveolarknochens kombiniert.

    • Osteoplastik: Abtragen von nicht-stützendem Knochen, um eine physiologische Kontur zu schaffen.

    • Ostektomie: Abtragen von stützendem Knochen (Teil der Alveolenwand), z.B. um flache Knochenkrater zu eliminieren.

• d) Der modifizierte Widman Lappen (Access Flap)

  • Wie in der letzten Lektion besprochen, ist dies primär ein Zugangslappen. Er wird in seiner ursprünglichen Position reponiert. Die Taschenreduktion erfolgt hier sekundär durch die postoperative Schrumpfung des Gewebes und die Bildung eines langen Saumepithels. Er ist weniger “resektiv” als ein bewusst apikal positionierter Lappen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Entscheidungsfindung: Resektiv vs. Regenerativ Die Wahl des chirurgischen Vorgehens hängt von der Defektmorphologie ab:

• Horizontale Defekte / flache Krater: Haben kein Potenzial zur Regeneration. Hier ist eine resektive Chirurgie zur Schaffung einer gesunden, aber reduzierten Architektur indiziert.

• Tiefe, enge vertikale Defekte / Furkationsbefall Grad II: Haben ein hohes Potenzial zur Regeneration. Hier sind regenerative Verfahren (siehe nächste Lektionen) die Therapie der Wahl.

Patientenaufklärung: Die wichtigste Information für den Patienten vor einem resektiven Eingriff ist: “Um die tiefen, nicht reinigungsfähigen Taschen zu beseitigen und die Entzündung zu stoppen, müssen wir das Zahnfleisch chirurgisch korrigieren. Das Ergebnis wird sein, dass die Zähne danach gesund sind, aber die Zahnhälse etwas freiliegen und die Zähne länger aussehen werden. Dies ist der Preis für eine langfristig stabile und gesunde Situation.”

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient hat nach der AIT persistierende 6-mm-Taschen mit BOP an den Unterkiefer-Molaren. Das Röntgenbild zeigt einen generalisierten horizontalen Knochenabbau, keine vertikalen Defekte.

• Analyse: Die Defektmorphologie (suprabony Taschen bei horizontalem Abbau) bietet kein Potenzial für eine Regeneration. Ziel der Chirurgie muss die Taschenelimination sein.

• Klinische Konsequenz: Ein apikaler Verschiebelappen ist die Therapie der Wahl.

  1. Ein Mukoperiostlappen wird von bukkal und lingual gebildet und abgehoben.

  2. Die Wurzeloberflächen werden unter direkter Sicht sorgfältig von Restkonkrementen und Granulationsgewebe gereinigt.

  3. Die Knochenkontur wird minimal geglättet, um eine positive Architektur zu schaffen (Osteoplastik).

  4. Der Lappen wird so positioniert, dass sein Rand nun auf Höhe des Alveolarknochenkamms liegt und dort mit Nähten fixiert.

• Ergebnis: Nach der Heilung sind die pathologischen 6-mm-Taschen in einen physiologischen Sulkus von 2-3 mm Tiefe umgewandelt. Es ist eine klinisch sichtbare Rezession entstanden. Dieser Zustand ist jedoch entzündungsfrei, für den Patienten mit Interdentalbürsten perfekt zu reinigen und daher langfristig stabil.