Lektion 15: Pharmakologische Verhaltensführung und Behandlung in Narkose bei Patienten mit Unterstützungsbedarf

A. Klinische Relevanz

Für einen Teil der Patienten mit schweren körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen sind zahnärztliche Behandlungen im Wachzustand trotz aller verhaltensführenden Maßnahmen nicht sicher oder human durchführbar. Die pharmakologische Unterstützung mittels Sedierung oder Allgemeinanästhesie (Narkose) ist in diesen Fällen kein Versagen der Verhaltensführung, sondern eine notwendige und oft alternativlose medizinische Maßnahme. Sie ermöglicht die Durchführung einer qualitativ hochwertigen, umfassenden und für den Patienten völlig atraumatischen zahnärztlichen Versorgung. Die korrekte Indikationsstellung und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Anästhesie-Team sind hierbei der Schlüssel zum Erfolg.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Ziele der pharmakologischen Unterstützung

• Ermöglichung der Behandlung: Überwindung von unkontrollierbaren Bewegungen, Abwehrverhalten oder extremer Angst.

• Patientensicherheit: Schutz vor Selbstverletzung und Aspiration während des Eingriffs.

• Behandlungsqualität: Schaffung von optimalen, ruhigen Arbeitsbedingungen, die eine präzise und qualitativ hochwertige zahnärztliche Arbeit erst ermöglichen.

• Atraumatische Erfahrung: Vermeidung einer psychischen Traumatisierung des Patienten.

2. Die Verfahren

• a) Moderate Sedierung (“Dämmerschlaf”)

  • Verfahren: Meist durch die intravenöse Gabe von Medikamenten (z.B. Midazolam, Propofol) durch einen Facharzt für Anästhesiologie.

  • Zustand: Der Patient ist tief entspannt und schläfrig, atmet aber selbstständig und reagiert auf stärkere Reize. Oft besteht eine Amnesie für den Eingriff.

  • Indikation: Bei kooperativen, aber sehr ängstlichen Patienten oder bei Patienten mit milden Bewegungsstörungen für kürzere, weniger invasive Eingriffe.

• b) Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose – ITN)

  • Verfahren: Eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation zur Sicherung der Atemwege, durchgeführt und überwacht von einem kompletten Anästhesie-Team.

  • Zustand: Vollständige Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit und Muskelrelaxation.

  • Strenge Indikationen:

    • Absolute Kooperationsunfähigkeit aufgrund einer schweren geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankung.

    • Nicht beherrschbare, schwere Bewegungsstörungen (z.B. athetoide Zerebralparese).

    • Nachgewiesene, therapieresistente Zahnbehandlungsphobie.

    • Umfassender, schmerzhafter Sanierungsbedarf, der mehrere belastende Termine erfordern würde.

3. Die Behandlungsplanung für eine “Narkosesanierung” Das Ziel einer Narkosebehandlung ist die einzeitige Gesamtsanierung. Alle notwendigen Behandlungen sollen in dieser einen Sitzung abgeschlossen werden.

• Präoperative Planung: Eine sorgfältige klinische und radiologische Diagnostik muss im Vorfeld erfolgen (manchmal in einer kurzen diagnostischen Sedierung). Ein detaillierter, aber flexibler zahnärztlicher Behandlungsplan wird erstellt.

• Therapiefokus: Die Behandlungsentscheidungen unter Narkose sind oft pragmatisch und auf langfristige Stabilität und einfache Hygienefähigkeit ausgerichtet.

  • Extraktionen von Zähnen mit fragwürdiger Prognose werden oft einer unsicheren Zahnerhaltung vorgezogen.

  • Langlebige und fehlertolerante Restaurationen (z.B. GIZ, Stahlkronen) werden bevorzugt.

• Interdisziplinäres Team: Eine enge Abstimmung zwischen dem zahnärztlichen Team und dem Anästhesie-Team vor, während und nach dem Eingriff ist entscheidend.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die Risiko-Nutzen-Abwägung: Die Entscheidung zu einer Narkosebehandlung wird immer gemeinsam mit dem Patienten (soweit möglich), den gesetzlichen Betreuern und dem Ärzteteam getroffen. Das Narkoserisiko muss gegen das Risiko einer Nicht-Behandlung (chronische Schmerzen, Abszesse, systemische Belastung durch Infektion) und das Risiko einer Traumatisierung abgewogen werden.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 30-jähriger, non-verbaler Patient mit schwerer Autismus-Spektrum-Störung wird von seiner Betreuerin wegen einer schmerzhaften Schwellung vorgestellt. Eine klinische Untersuchung ist aufgrund massiven Abwehrverhaltens nicht möglich. Ein OPG in Sedierung zeigt multiple tiefe kariöse Läsionen und eine apikale Aufhellung an Zahn 36 als wahrscheinliche Ursache des Abszesses.

• Analyse:

  • Kooperation: Nicht vorhanden. Eine Behandlung im Wachzustand ist ausgeschlossen.

  • Behandlungsbedarf: Ein akuter, schmerzhafter Infektionsherd muss dringend beseitigt werden. Zusätzlich besteht ein umfangreicher Sanierungsbedarf.

• Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Einzeitige Gesamtsanierung in Intubationsnarkose (ITN).

  1. Planung: In enger Absprache mit der Betreuerin und dem Anästhesisten wird der Narkosetermin geplant. Ein umfassender Behandlungsplan wird erstellt.

  2. Durchführung: Während der Patient in Narkose ist, wird ein neuer, vollständiger Befund erhoben. Der ursächliche Zahn 36 wird extrahiert. Alle anderen kariösen Zähne werden mit langlebigen Glasionomerzement-Füllungen versorgt. Eine gründliche professionelle Zahnreinigung und Fluoridierung werden durchgeführt.

  3. Postoperativ: Der Patient erwacht ohne Schmerzen und ohne Erinnerung an den Eingriff.

• Ergebnis: Die Narkose war die einzige humane und sichere Möglichkeit, die akute Infektion zu beseitigen und das Gebiss des Patienten umfassend zu sanieren. Der Fokus liegt nun auf einem engmaschigen präventiven Betreuungskonzept unter Einbezug der Betreuerin, um die Notwendigkeit einer erneuten Narkosebehandlung in der Zukunft zu minimieren.