Lektion 12: Differenzialdiagnose von Halsschwellungen und die Beurteilung von Halslymphknoten

A. Klinische Relevanz

 

Ein “Knoten am Hals” ist ein häufiger Befund und eine häufige Patienten-Sorge. Die Ursachen reichen von harmlosen, reaktiv geschwollenen Lymphknoten bei einer Erkältung bis hin zu Metastasen eines bösartigen Tumors. Die systematische Palpation (das Abtasten) der Halsweichteile und Lymphknoten ist ein integraler Bestandteil der zahnärztlichen Untersuchung. Die Fähigkeit, die klinischen Eigenschaften einer Schwellung zu beurteilen und zwischen einem entzündlichen und einem malignitäts-verdächtigen Befund zu unterscheiden, ist entscheidend, um Patienten zu beruhigen oder eine potenziell lebensrettende, dringende Überweisung an einen Facharzt zu veranlassen.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Die systematische Palpation Die Untersuchung erfolgt am sitzenden Patienten, idealerweise von hinten. Die Halslymphknoten werden mit den Fingerkuppen in sanft zirkulierenden Bewegungen gegen die darunterliegende Muskulatur und den Knochen getastet. Man folgt dabei einer systematischen Reihenfolge (z.B. submental, submandibulär, entlang des M. sternocleidomastoideus, supraklavikulär).

2. Die Differenzialdiagnose: Entzündlich vs. Maligne Die Unterscheidung basiert auf der Anamnese und den Palpations-Eigenschaften.

  • a) Entzündliche Lymphknotenschwellung (Lymphadenitis):

    • Pathogenese: Die häufigste Ursache. Der Lymphknoten schwillt als normale Abwehrreaktion auf eine Infektion in seinem Drainagegebiet an.

    • Klinik:

      • Anamnese: Oft akuter Beginn, assoziiert mit einer Infektion (z.B. Zahnschmerzen, Halsschmerzen, Erkältung).

      • Palpation: Der Knoten ist typischerweise weich bis prall-elastisch, druckschmerzhaft und gut verschieblich gegenüber der Haut und der Unterlage.

    • Zahnärztliche Relevanz: Ein entzündeter Zahn im Unterkiefer führt typischerweise zu einer schmerzhaften Schwellung der submandibulären Lymphknoten.

  • b) Maligne Lymphknotenschwellung (Lymphadenopathie):

    • Pathogenese: Der Lymphknoten ist entweder selbst der Sitz eines bösartigen Tumors (Lymphom) oder, viel häufiger, der Ort einer Metastase eines Karzinoms aus dem Kopf-Hals-Bereich.

    • Klinik – Die “Red Flags” der Malignität:

      • Anamnese: Langsames, schmerzloses Wachstum über Wochen und Monate.

      • Palpation: Der Knoten ist typischerweise steinhart, nicht druckschmerzhaft und unverschieblich (“mit der Umgebung verbacken”).

    • Die Alters-Regel:

      • Bei Kindern/jungen Erwachsenen: Ein geschwollener Halslymphknoten ist fast immer entzündlich-reaktiv.

      • Bei Erwachsenen > 40 Jahre: Ein persistierender, schmerzloser, harter Halslymphknoten ist malignitäts-verdächtig bis zum Beweis des Gegenteils.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Der diagnostische Algorithmus:

  1. Anamnese: Seit wann? Schmerzhaft? Veränderung? Begleitsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)?

  2. Palpation: Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit bestimmen.

  3. Ursachensuche: Führen Sie eine komplette zahnärztliche und orale Untersuchung durch, um eine mögliche Infektionsquelle (Zahn, Mandel) zu finden.

Fallbeispiel 1: Die reaktive Lymphadenitis

  • Szenario: Ein 22-jähriger Patient hat seit 3 Tagen eine schmerzhafte Schwellung unter dem rechten Unterkiefer.

  • Klinischer Befund: Es wird ein ca. 1,5 cm großer, weicher, druckschmerzhafter und gut verschieblicher submandibulärer Lymphknoten palpiert. Die intraorale Untersuchung zeigt eine tiefe Karies an Zahn 46, der hochgradig perkussionsempfindlich ist.

  • Analyse: Der Palpationsbefund ist klassisch für eine Entzündung. Der infizierte Zahn 46 ist die eindeutige Ursache.

  • Therapie: Die kausale Therapie ist die Wurzelkanalbehandlung oder Extraktion von Zahn 46. Eine separate Behandlung des Lymphknotens ist nicht nötig; er wird nach Beseitigung der Infektionsquelle von selbst abschwellen.

Fallbeispiel 2: Die maligne Metastase

  • Szenario: Bei der Routineuntersuchung eines 62-jährigen starken Rauchers wird bei der Halspalpation ein ca. 2 cm großer, steinharter, schmerzloser und unverschieblicher Knoten am seitlichen Hals links ertastet. Der Patient hatte dies nicht bemerkt.

  • Analyse: Dieser Palpationsbefund ist hochgradig malignitätsverdächtig. Es handelt sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine Lymphknoten-Metastase.

  • Klinische Konsequenz:

    1. Suche nach dem Primärtumor: Der Zahnarzt führt eine extrem sorgfältige Inspektion der gesamten Mundhöhle und des Oropharynx durch, um eine mögliche Ursprungs-Läsion zu finden.

    2. Dringende Überweisung: Unabhängig vom intraoralen Befund ist der Knoten am Hals der Leitbefund. Der Patient wird umgehend an einen HNO-Arzt oder MKG-Chirurgen überwiesen mit dem klaren Vermerk: “V.a. zervikale Lymphknoten-Metastase unklarer Genese”.

  • Ergebnis: Die routinemäßige, aber systematische Halspalpation durch den Zahnarzt hat das potenziell erste und einzige Anzeichen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung im Kopf-Hals-Bereich aufgedeckt und die lebenswichtige diagnostische Kette in Gang gesetzt.

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