Lektion 11: Entzündliche Erkrankungen der Mundhöhle und der Weichteile: Abszesse, Phlegmone und deren Behandlung

A. Klinische Relevanz
Entzündliche Erkrankungen der Mundhöhle, von der lokalen Entzündung bis zur lebensbedrohlichen Phlegmone, sind ein zentrales Thema in der zahnärztlichen Chirurgie. Jeder Zahnarzt muss in der Lage sein, einen Abszess zu erkennen, richtig zu behandeln und die gefürchtete Ausbreitung in die tiefen Halsweichteile frühzeitig zu diagnostizieren. Ein verzögertes oder falsches Management kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie Mediastinitis, Sepsis oder Sinus-cavernosus-Thrombose führen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Definition und Pathogenese

  • Abszess: Ein umkapselter, mit Eiter gefüllter Hohlraum, der durch Gewebseinschmelzung (Nekrose) entsteht. Die Kapsel (Pyogenmembran) grenzt die Infektion lokal ein.

  • Phlegmone: Eine sich diffus und eiternd ausbreitende Entzündung des Bindegewebes ohne Abkapselung. Sie breitet sich enthalb von anatomischen Grenzen entlang von Faszien und Muskellogen aus und ist damit deutlich gefährlicher.

2. Klassifikation und Lokalisation odontogener Abszesse

Die Ausbreitung folgt den Weg des geringsten Widerstands.

 
 
Lokalisation Ursprung & Klinische Zeichen Besonderheiten
Abscessus periapicalis Von der Wurzelspitze eines Zahnes. Klinisch: Klopfschmerz, Rötung, ggf. Fistelung. Startpunkt für jede weitere Ausbreitung.
Abscessus subperiostealis Unter der Knochenhaut (Periost). Klinisch: Starker, lokalisierter Druckschmerz, starke Schwellung, der Zahn ist extrem druckempfindlich. Sehr schmerzhaft, da das Periost stark innerviert ist.
Abscessus vestibularis Im vestibulären Weichteilgewebe. Klinisch: Fluktuierende, gerötete Schwellung im Vorhof. Häufigste Form. Einfach zu drainieren.
Abscessus palatinalis Am Gaumen, meist von den palatinalen Wurzeln der Oberkiefer-Seitenzähne. Klinisch: Fluktuierende Schwellung am harten Gaumen. Incision immer parallel zum Gefäß-Nerven-Bündel (N. palatinus major) um Verletzungen zu vermeiden.
Abscessus sublingualis Unter der Zunge, suprahyoidal. Klinisch: Anhebung des Mundbodens, schmerzhafte Zungenbewegung. Kann sich zu einer submentalen/submandibulären Phlegmone ausweiten.
Abscessus submandibularis In der Loge der Glandula submandibularis, infrahyoidal. Klinisch: Derbe, schmerzhafte Schwellung unterhalb des Unterkieferrands. Gefahr: Weitere Ausbreitung in die tiefen Halsweichteile (Angina ludovici).

3. Therapieprinzipien

Das therapeutische Vorgehen folgt einem Stufenschema.

  1. Incision und Drainage (I&D): Eröffnung des Abszesses mit dem Skalpell, um Eiter abfließen zu lassen. Dies ist die kausale Therapie und führt zur sofortigen Schmerzlinderung. Eine Drainage (z.B. ein Gummilaschen) kann eingelegt werden, um den Abfluss über mehrere Tage offen zu halten.

  2. Antibiose: Adjuvante Therapie! Sie ersetzt nie die chirurgische Eröffnung. Indiziert bei systemischer Beteiligung (Fieber, Lymphknotenschwellung), Phlegmone oder bei immungeschwächten Patienten. Erstwahl: Aminopenicillin mit Beta-Laktamase-Inhibitor (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure).

  3. Sanierung der Ursache: Entweder sofortige Wurzelkanalbehandlung des verursachenden Zahnes oder dessen Extraktion.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der vestibuläre Abszess

Szenario: Ein Patient stellt sich mit einer schmerzhaften, geröteten und fluktuierenden Schwellung im Vestibulum im Bereich von Zahn 26 vor. Der Zahn ist vitalitätslos und stark klopfempfindlich.

Analyse: Typisches Bild eines Abscessus vestibularis, ausgehend von einer apikalen Parodontitis an Zahn 26.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Lokalanästhesie: Leitungsanästhesie (N. infraorbitalis) oder Lokalinfiltration, um den Eiterherd zu umfahren.

  2. Incision: Stichinzision mit einer Klinge (#11 oder #15) über der Stelle der stärksten Fluktuation. Die Incision muss ausreichend groß sein.

  3. Drainage: Ablassen des Eiters, vorsichtiges Ausstreichen der Region.

  4. Ursachenbeseitigung: Es wird die Indikation für eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 26 gestellt oder, falls nicht erhaltungswürdig, die Extraktion geplant.

  5. Antibiose: Meist nicht notwendig, da die Eröffnung ausreicht.

Fallbeispiel 2: Die beginnende submandibuläre Phlegmone

Szenario: Ein Patient klagt über zunehmende, schmerzhafte Schwellung unter dem rechten Unterkiefer, Schluckbeschwerden und allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber. Intraoral ist der Mundboden druckschmerzhaft und verhärtet.

Analyse: Klinische Zeichen einer submandibulären Phlegmone (eitrige Cellulitis). Dies ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, da sich die Entzündung entlang der Halsfaszien in das Mediastinum ausbreiten kann.

Klinische Konsequenz & Notfallmanagement:

  1. Sofortige Überweisung in eine MKG-chirurgische Klinik.

  2. Stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiose.

  3. Chirurgische Revision: In Narkose wird eine ausgedehnte Incision und Drainage der submandibulären Region durchgeführt, um den Eiterherd zu entlasten und die Ausbreitung zu stoppen.

  4. Ursachenbeseitigung: Der verursachende Zahn (meist ein unterer Molar) wird entfernt.

Fallbeispiel 3: Der palatinale Abszess

Szenario: Ein Patient bemerkt eine schmerzhafte, pralle Schwellung am harten Gaumen hinter den Frontzähnen. Der Zahn 13 ist nicht vital und klopfempfindlich.

Analyse: Abscessus palatinalis, ausgehend von der palatinalen Wurzel des Zahnes 13.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Lokalanästhesie: Palatinale Leitungsanästhesie am Foramen palatinum majus.

  2. Incision: Wichtig: Die Incision wird in Längsrichtung (antero-posterior) parallel zum Verlauf des N. palatinus major gesetzt, um eine Nerven- und Gefäßverletzung zu vermeiden. Eine quere Inzision wäre ein Kunstfehler.

  3. Drainage und Ursachenbeseitigung: Wie bei den anderen Beispielen.

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