Lektion 9: Radiologische Differenzialdiagnostik häufiger apikaler und knöcherner Läsionen

A. Klinische Relevanz
Im Alltag begegnen dem Zahnarzt regelmäßig radiologische Aufhellungen und Verschattungen im Kieferknochen. Die korrekte Interpretation dieser Befunde ist entscheidend, um harmlose Variationen von behandlungsbedürftigen oder gar malignen Erkrankungen zu unterscheiden. Eine systematische Herangehensweise unter Berücksichtigung von Lokalisation, Begrenzung, Struktur und klinischem Befund führt zur korrekten Differenzialdiagnose und verhindert sowohl Unter- als auch Übertherapien.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Systematische Befundung einer knöchernen Läsion

Bei der Beurteilung einer Läsion sollten folgende Kriterien abgearbeitet werden:

  • Lokalisation: Periapikal, interradikulär, im aufsteigenden Ast, bezogen zu anatomischen Strukturen?

  • Form & Begrenzung: Rundlich, oval, unregelmäßig, scharf begrenzt (sklerotischer Randsaum) oder unscharf (infiltrativ)?

  • Innenstruktur: Strahlendurchlässig (lytisch), strahlendicht (sklerosierend), gemischt, multilokulär (“Seifenblasen”, “Honigwaben”)?

  • Wirkung auf Umgebung: Verdrängung von Zähnen/Nerven, Wurzelresorption, Knochenexpansion, kortikale Perforation?

2. Differenzialdiagnose häufiger apikaler Läsionen (um die Wurzelspitze)

 
 
Läsion Typisches Radiomorph Klinischer Korrelation & Besonderheiten
Apikale Parodontitis Unscharf begrenzte, rundliche Aufhellung. Lamina dura im apikalen Bereich unterbrochen. Auslöser: Devitaler Zahn. Klinik: Klopf- und Druckschmerz.
Radikuläre Zyste Scharf begrenzte, rundlich-ovale Aufhellung oft mit sklerotischem Randsaum. Kann benachbarte Strukturen verdrängen. Auslöser: Immer von einem devitalen Zahn ausgehend. Klinik: Oft asymptomatisch, langsam wachsend. Kann zu schmerzloser Schwellung führen.
Kondensierende Osteitis Strahlendichte, gleichmäßige Verschattung im periapikalen Knochen. Auslöser: Chronische, low-grade Entzündung an einem (meist) devitalen Zahn. Reaktion des Knochens auf den Reiz, keine Destruktion.
Sklerotischer Knochen (Idiopathische Osteosklerose) Scharf begrenzte, strahlendichte Zone im spongiösen Knochen, nicht an einen Zahn gebunden. Zufallsbefund! Keine Entzündungszeichen, der benachbarte Zahn ist vital. Keine Behandlung nötig.

3. Differenzialdiagnose nicht-zahnbezogener knöcherner Läsionen

 
 
Läsion Typisches Radiomorph Klinischer Korrelation & Besonderheiten
Fibröse Dysplasie “Milchglas”-artige, matte Verschattung. Oft spindlelförmige Auftreibung des Knochens. Langsam fortschreitende Fehlbildung des Knochens. Kann monostotisch (nur ein Knochen) oder polyostotisch sein.
Zementoblastom Strahlendichtes Gebilde, fusioniert mit der Wurzelspitze eines VITALEN Zahnes, umgeben von einem schmalen radiouzenten Hof. Charakteristisches Bild. Verursacht oft dumpfe Schmerzen. Therapie: Entfernung von Tumor und Zahn.
Ameloblastom Multilokuläre “Seifenblasen”- oder “Honigwaben”-artige Aufhellung, oft im Unterkieferwinkel/aufsteigenden Ast. Lokal aggressiver benigner Tumor. Unscharfe Begrenzung und Wurzelresorption sind possible. Hohe Rezidivneigung.
Simple Knochenzyste (traumatische Zyste) Scharf begrenzte, “geisterhafte” Aufhellung, die zwischen Wurzeln hindurchzuwandern scheint, ohne diese zu resorbieren. Oft im Unterkieferkörper. Leere Höhle ohne Epithelauskleidung. Oft Zufallsbefund. Bei chirurgischer Eröffnung kommt keine Zystenflüssigkeit, sondern Luft.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Die scharf begrenzte apikale Aufhellung

Szenario: Ein asymptomatischer Patient hat im OPG eine große, scharf begrenzte, rundliche Aufhellung an der Wurzelspitze von Zahn 15. Der Zahn ist devital.

Analyse: Die Kombination aus scharfer Begrenzung, Größe (> 1 cm) und dem devitalen Ursprungszahn ist typisch für eine radikuläre Zyste.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Weiterdiagnostik: Ein DVT bestätigt die 3D-Ausdehnung und die Beziehung zur Kieferhöhle.

  2. Therapie: Da es sich um eine Zyste handelt, ist eine Zystektomie mit Entfernung von Zahn 15 indiziert. Die Höhle heilt sekundär oder wird mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt.

Fallbeispiel 2: Die strahlendichte Läsion am vitalen Zahn

Szenario: Ein junger Patient klagt über dumpfe Schmerzen an Zahn 44. Das Röntgenbild zeigt eine strahlendichte Läsion, die mit der Wurzelspitze verwachsen zu sein scheint und von einem dünnen dunklen Hof umgeben ist. Der Zahn ist vital.

Analyse: Das pathognomonische Zeichen einer strahlendichten Läsion, die mit der Wurzel eines vitalen Zahnes fusioniert, weist auf ein Zementoblastom hin.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Überweisung: Der Patient wird zum MKG-Chirurgen überwiesen.

  2. Therapie: Die Behandlung besteht in der Entfernung des Tumors zusammen mit dem betroffenen Zahn. Eine Erhaltung des Zahnes ist aufgrund der Fusion mit dem Tumor nicht möglich.

Fallbeispiel 3: Die multilokuläre Aufhellung im Unterkieferwinkel

Szenario: Im OPG eines 40-jährigen Patienten findet sich als Zufallsbefund eine große, multilokuläre (“seifenblasenartige”) Aufhellung im linken Unterkieferwinkel. Die Nachbarzähne sind vital.

Analyse: Eine multilokuläre Aufhellung im typischen Lokalisationsmuster bei einem Erwachsenen ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Ameloblastom.

Klinische Konsequenz & Überweisungsmanagement:

  1. Dringender Verdacht: Der Zahnarzt erklärt dem Patienten den ernsten Verdacht.

  2. Überweisung: Sofortige Überweisung zum MKG-Chirurgen mit dem OPG.

  3. Weiterdiagnostik: Der MKG-Chirurg wird ein DVT anfertigen und eine Biopsie zur histologischen Sicherung durchführen.

  4. Therapie: Bei Bestätigung ist eine weite Resektion im Gesunden mit 1 cm Sicherheitsabstand erforderlich.

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