Lektion 6: DVT in der Oralchirurgie: Beurteilung von Weisheitszähnen, Zysten und pathologischen Läsionen

A. Klinische Relevanz
In der Oralchirurgie geht es oft um die Beurteilung von Strukturen, die in der zweidimensionalen Ebene des OPGs überlagert und nur unzureichend beurteilbar sind. Das DVT bietet hier die entscheidende dreidimensionale Information, um das operative Risiko genau einzuschätzen, den Zugang zu planen und den Patienten umfassend aufzuklären. Bei der Weisheitszahnentfernung ist es der Goldstandard zur Beurteilung der Nervnähe, bei Zysten und anderen Läsionen ermöglicht es die präzise Bestimmung der Ausdehnung und der Beziehung zu Nachbarstrukturen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. DVT bei Weisheitszähnen – Die Beurteilung des Nervenrisikos

Das OPG kann nur eine Überlagerung anzeigen, nicht die räumliche Beziehung. Das DVT klärt dies.

 
 
Räumliche Beziehung Weisheitszahn zu N. alveolaris inferior Häufigkeit Risikobewertung & Chirurgische Konsequenz
Kein Kontakt, Nerv verläuft inferior. ~50% Geringes Risiko. Standardentfernung möglich.
Kontakt ohne Deformierung des Kanals oder der Wurzel. ~30% Mäßiges Risiko. Vorsichtige, kontrollierte Entfernung. Ggf. Odontotomie.
Nerv verläuft zwischen den Wurzeln (Interradikulär). ~10% Hohes Risiko. Oft ist eine Coronektomie die Methode der Wahl, um eine Nervschädigung zu vermeiden.
Nerv verläuft lingual oder bukkal am Zahn an. ~5% Erhöhtes Risiko. Nerv kann durch Hebelkräfte gedehnt werden. Vorsichtige Luxation zur Gegenseite.
Einkerbung der Wurzel oder des Kanals (Grooving). ~5% Sehr hohes Risiko. Der Nerv liegt in einer Rinne der Wurzel. Hohe Gefahr der Verletzung. Coronektomie stark zu erwägen.

2. DVT bei Zysten und anderen knöchernen Läsionen

  • Ausdehnungsdiagnostik: Das DVT zeigt die exakte Größe einer Läsion in allen drei Ebenen. Dies ist entscheidend für die Wahl des chirurgischen Verfahrens (Zystektomie vs. Zystostomie).

  • Beziehung zu Nachbarstrukturen:

    • Kieferhöhle/Nasenboden: Hat die Zyste den Boden arrodiert? Besteht eine Verbindung?

    • Nervenkanal: Ist der Nerv verdrängt oder liegt er frei in der Zystenhöhle?

    • Nachbarzähne: Sind die Wurzeln benachbarter Zähne resorbiert? Sind diese Zähne noch erhaltungswürdig?

  • Differenzialdiagnose: Das DVT kann Hinweise auf die Art der Läsion geben (z.B. multilokuläres Erscheinungsbild bei einer Keratozyste, “Seifenblasen”-Aspekt bei einem Ameloblastom).

3. Vorteile der DVT-Navigation in der Chirurgie

Die Möglichkeit, die DVT-Daten intraoperativ zu nutzen, steigert die Sicherheit.

  • Lokalisation retinierter Zähne: Die exakte 3D-Position (bukkal, zentral, lingual) im Kieferknochen ist erkennbar, was den Zugang und das Ausmaß der Osteotomie bestimmt.

  • Fremdkörpersuche: Metallsplitter, abgebrochene Wurzelspitzen oder Instrumente können im DVT präzise lokalisiert werden.

  • Planung von Knochenfenstern: Bei der Zystenentfernung oder beim lateralen Sinuslift kann die Größe und Position des Knochenfensters im DVT geplant werden.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Die Weisheitszahnentfernung mit hohem Nervenrisiko

Szenario: Im OPG projiziert sich die Wurzelspitze von Zahn 38 deutlich auf den Nervenkanal (“darkening”). Der Patient wünscht die Entfernung.

Analyse: Das OPG zeigt ein erhöhtes Risiko an, gibt aber keine Auskunft über die Art des Kontakts.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. DVT-Indikation: Es wird eine gezielte DVT-Aufnahme von Zahn 38 durchgeführt.

  2. Befund: Das DVT zeigt, dass der Nerv lingual der Wurzel anliegt und in einer Rinne (Grooving) verläuft.

  3. Therapieentscheidung: Aufgrund des sehr hohen Risikos wird mit dem Patienten die Durchführung einer Coronektomie besprochen und vereinbart. Dabei wird die Krone entfernt, die Wurzeln werden belassen, um den Nerv nicht zu gefährden.

Fallbeispiel 2: Die große radikuläre Zyste

Szenario: Im OPG zeigt sich eine große, etwa 3 cm große Aufhellung im linken Oberkiefer, ausgehend von Zahn 25.

Analyse: Die Größe und die Nähe zur Kieferhöhle und zum Nasenboden sind im OPG nicht sicher beurteilbar.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. DVT-Diagnostik: Ein DVT wird angefertigt. Es zeigt, dass die Zyste den Kieferhöhlenboden arrodiert hat und bis an den Nasenboden reicht. Der Nervus palatinus ist nach medial verdrängt.

  2. Therapieplanung: Aufgrund der Ausdehnung und der Beteiligung der Kieferhöhle ist ein offenes Vorgeen notwendig.

  3. Chirurgie: Es wird eine Zystektomie über ein bukkales Knochenfenster durchgeführt. Die oro-antrale Verbindung wird primär verschlossen. Die Schleimhaut der Kieferhöhle wird adaptiert.

Fallbeispiel 3: Der retinierte Eckzahn

Szenario: Ein 14-jähriger Patient hat einen retinierte Zahn 13. Im OPG ist er hoch im Kiefer zu sehen, die Lage (bukkal/palatal) ist unklar.

Analyse: Für die kieferorthopädisch-chirurgische Exposition muss die genaue Lage bekannt sein, um den korrekten chirurgischen Zugang (bukkal oder palatal) zu wählen.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Lokalisationsdiagnostik: Eine DVT-Aufnahme klärt die Lage: Der Zahn 13 liegt palatinal der Zahnreihe.

  2. Chirurgische Konsequenz: Der Zugang für die Freilegung erfolgt von palatinal. Ein bukkaler Zugang würde den Zahn beschädigen und die kieferorthopädische Einordnung unmöglich machen.

  3. Interdisziplinäres Vorgehen: Der MKG-Chirurg legt den Zahn palatinal frei und klebt ein Button an. Der Kieferorthopäde kann ihn nun schonend in die Zahnreihe einstellen.

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