Lektion 8: Das BEMA-System – Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen

A. Klinische Relevanz
Das BEMA (Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen) ist das verbindliche Abrechnungssystem für alle Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung für gesetzlich krankenversicherte (GKV) Patienten erbracht werden. Es definiert den Leistungsumfang der GKV und ist damit die finanzielle Grundlage für einen Großteil der Patienten in der Praxis. Ein exaktes Verständnis des BEMA ist entscheidend, um einerseits die wirtschaftliche Existenz der Praxis nicht zu gefährden und andererseits Regresse durch die Krankenkassen bzw. Prüfstellen zu vermeiden. Fehlerhafte Abrechnungen können als Abrechnungsbetrug gewertet werden.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Grundprinzipien des BEMA

• Rechtsgrundlage: Das BEMA ist in § 87 SGB V verankert und wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen.

• Pauschalprinzip: Im Gegensatz zur GOZ ist das BEMA stark von Pauschalvergütungen geprägt. Eine BEMA-Nummer (z.B. für eine Füllung) deckt oft mehrere Einzelschritte ab.

• Festbeträge: Die Vergütung für jede BEMA-Nummer ist ein fester Punktwert. Es gibt keinen Steigerungsfaktor wie in der GOZ.

• Kassensitz: Nur niedergelassene Vertragszahnärzte mit einem Kassensitz sind zur Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen berechtigt.

2. Aufbau und Struktur des BEMA

Das BEMA ist in Kapitel unterteilt, die die verschiedenen Behandlungsbereiche abdecken:

• Kapitel 1: Untersuchung und Beratung

• Kapitel 2: Prävention

• Kapitel 3: Konservierende Zahnheilkunde

• Kapitel 4: Parodontologie

• Kapitel 5: Chirurgie

• Kapitel 6: Ergänzende Leistungen

• Kapitel 7: Kieferorthopädie

• Kapitel 8: Prothetik

Jede Leistung hat eine BEMA-Nummer, eine Leistungsbeschreibung und einen Punktwert.

3. Der Punktwert und die Abrechnung

• Punktwert (PW): Der monetäre Wert eines Punktes. Er wird zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) und den Krankenkassen verhandelt und kann regional leicht variieren (z.B. 10 Cent pro Punkt).

• Abrechnungsvolumen (Budget): Die gesamten abrechenbaren Punkte einer Praxis unterliegen einem Budget, das quartalsweise von der KZV vorgegeben wird. Wird dieses überschritten, führt dies zu Regressen (Rückforderungen), da die Punkte dann geringer honoriert werden.

• Honorarberechnung: Anzahl der Punkte einer Leistung x Punktwert = Honorar.

4. Wichtige Abrechnungsregeln und Einschränkungen

• Ausschlussrelation: Bestimmte Leistungen schließen sich gegenseitig aus oder sind in anderen Leistungen bereits enthalten und dürfen nicht zusätzlich berechnet werden (z.B. ist die lokale Betäubung in vielen chirurgischen Leistungen enthalten).

• Zeitabstände (Sperrfristen): Viele Leistungen dürfen nur in bestimmten Zeitabständen abgerechnet werden (z.B. eine professionelle Zahnreinigung (PZR) nur 2x pro Kalenderjahr).

• Altersbeschränkungen: Einige Leistungen sind nur für bestimmte Altersgruppen zugelassen.

• Befundbezug und Dokumentation: Jede abgerechnete Leistung muss medizinisch indiziert und im Befund bzw. der Patientenakte dokumentiert sein. Die Dokumentation ist die Grundlage für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung.

5. Vergleich: Abrechnung einer Füllung nach BEMA vs. GOZ

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C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele
Fallbeispiel: Die “einfache” Füllung

Szenario: Ein GKV-Patient stellt sich mit kariösem Befund an Zahn 45 (distal) vor. Die Karies ist ausgedehnt und der Zugang erschwert. Der Zahnarzt benötigt für die Kariesentfernung und das Legen einer Kompositfüllung ungewöhnlich viel Zeit.

Analyse: Nach BEMA wird unabhängig vom Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand pauschal die Nummer 05 (ein-/zweiflächige Füllung) abgerechnet. Der hohe Aufwand kann nicht durch einen höheren Punktwert oder eine Zusatzleistung honoriert werden. Die lokale Betäubung (BEMA Nr. 0120) ist in der Füllungsleistung enthalten und darf nicht gesondert berechnet werden.

Korrekte Abrechnung (BEMA):

• BEMA Nr. 0010: Erste Untersuchung (1x pro Quartal)

• BEMA Nr. 05: Ein-/zweiflächige Füllung an Zahn 45

Klinische Konsequenz & Wirtschaftliche Bedeutung:

• Die Abrechnung ist einfach, aber der wirtschaftliche Ertrag für die Praxis ist für diese aufwändige Behandlung vergleichsweise gering und starr.

• Der Zahnarzt kann dem Patienten eine wahlweise Versorgung (früher “IGeL”) anbieten, z.B. ein Keramikinlay. Diese Leistung wird dann nach GOZ abgerechnet und erlaubt eine leistungsgerechtere Vergütung. Hierfür ist ein Heil- und Kostenplan (HKP) und die schriftliche Einwilligung des Patienten nach Aufklärung über die Kosten erforderlich.

• Dieses Beispiel zeigt die wirtschaftliche Limitation des BEMA-Systems für komplexe Fälle und unterstreicht die Bedeutung der wirtschaftlichen Aufklärung für wahlweise Zusatzleistungen.