Lektion 5: Dokumentationspflichten – Was, wie und wie lange muss dokumentiert werden? (BEMA, GOZ, HelbO)

A. Klinische Relevanz
Die zahnärztliche Dokumentation ist das „Gedächtnis der Praxis“ und dient in erster Linie der Sicherstellung einer lückenlosen und qualitativ hochwertigen Behandlung. Sie ist jedoch weit mehr als das: Sie ist eine gesetzliche und berufsrechtliche Pflicht und im Streitfall das wichtigste Beweismittel für den Zahnarzt. Eine lückenhafte oder fehlende Dokumentation führt im Haftungsprozess zu einer Beweislastumkehr. Das bedeutet, der Zahnarzt muss dann beweisen, dass er nicht fahrlässig gehandelt hat – was ohne Dokumentation nahezu unmöglich ist. Zudem ist sie Grundlage für eine korrekte Abrechnung nach BEMA und GOZ.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Rechtsgrundlagen der Dokumentationspflicht

• Aus dem Behandlungsvertrag (§ 630f BGB): Der Zahnarzt ist verpflichtet, eine Patientenakte zu führen über alle maßgeblichen Maßnahmen und deren Ergebnisse.

• Aus der Berufsordnung (§ 10 Muster-BO Zahnärzte): Verpflichtung zur „wahrheitsgemäßen Dokumentation“.

• Aus dem Sozialrecht (§ 95 SGB V): Für Kassenpatienten muss der Zahnarzt den Anspruch auf Leistungen „ausreichend dokumentieren“.

• Helmholtz-Musterberufsordnung (HelbO): Enthielt historisch die grundlegende Dokumentationspflicht, die heute direkt im BGB und den Berufsordnungen verankert ist.

2. Was muss dokumentiert werden? (Der Inhalt der Patientenakte)

• Anamnese: Aktuelle Beschwerden, medizinische Vorgeschichte, Medikamente, Allergien.

• Befund: Klinischer und ggf. radiologischer Status (z.B. Zahnstatus, Parodontalstatus, Röntgenbilder).

• Diagnose: Beurteilung des Befundes.

• Therapieplanung: Heil- und Kostenplan (HKP), Aufklärungsgespräch.

• Durchgeführte Maßnahmen: Datum, durchgeführte Behandlungsschritte, verwendete Materialien, Länge einer Wurzelfüllung etc.

• Aufklärung: Zeitpunkt, Inhalt (welche Risiken), verwendete Bögen, Unterschriften.

• Einwilligung: Zustimmung des Patienten (oder seiner Vertreter).

• Therapieverlauf und -ergebnis: Zwischenkontrollen, Komplikationen, Erfolg der Behandlung.

• Arzneimittelverordnung: Verordnete Medikamente.

• Abgerechnete Leistungen: GOZ- und BEMA-Positionen.

3. Formale Anforderungen: Wie muss dokumentiert werden?

• Vollständigkeit und Wahrheit: Die Eintragungen müssen vollständig und der Wahrheit entsprechend sein.

• Zeitnähe: Dokumentation sollte unverzüglich, d.h. direkt im Anschluss an die Behandlung, erfolgen.

• Leserlichkeit: Die Eintragungen müssen lesbar sein (bei handschriftlichen Notizen).

• Verbotsfristen: Kein nachträgliches „Schönreden“ der Akte. Korrekturen müssen erkennbar sein (Durchstreichen, nicht Schwärzen) und mit Datum und Unterschrift versehen werden.

• Elektronische Patientenakte (ePA): Ist zulässig und weit verbreitet, muss aber den Grundsätzen der Daten-sicherheit entsprechen (Verschlüsselung, Zugangsschutz, Revisionssicherheit).

4. Aufbewahrungsfristen: Wie lange muss dokumentiert werden?

Die Aufbewahrungsfrist ist eine der häufigsten Unsicherheiten. Sie variiert je nach Dokument:

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Wichtiger Hinweis: Bei Minderjährigen beginnt die 10-Jahres-Frist erst mit der Vollendung des 18. Lebensjahres. Daher müssen die Unterlagen im Extremfall bis zum 28. Geburtstag des Patienten aufbewahrt werden.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele
Fallbeispiel: Der undokumentierte Wurzelkanal

Szenario: Ein Patient erscheint drei Jahre nach einer Wurzelkanalbehandlung eines Molaren mit einer akuten Schwellung im entsprechenden Quadranten. Ein neues Röntgenbild zeigt eine apikale Ostitis und einen instrumentenbedingten Perforationskanal. Der behandelnde Zahnarzt sucht in der elektronischen Patientenakte nach der Dokumentation der damaligen Wurzelkanalbehandlung. Er findet lediglich den Eintrag „Wurzelkanalbehandlung Zahn 36“ und das abgerechnete BEMA-Zeichen 25. Die Länge der Aufbereitung, das verwendete Spülprotokoll, die Länge und das System der Wurzelfüllung oder ein postoperatives Röntgenbild sind nicht dokumentiert.

Analyse: Die Dokumentation ist völlig unzureichend. Sie erlaubt keine Beurteilung, ob die Behandlung fachgerecht durchgeführt wurde. Gemäß den Leitlinien müssen bei einer WK-Behandlung zumindest die Aufbereitungslänge, das Master-File und die Länge der Wurzelfüllung dokumentiert werden. Ein postoperatives Röntgenbild ist Standard.

Klinische Konsequenz & Rechtliche Folgen:

• Im Falle einer Haftungsklage tritt die Beweislastumkehr ein. Der Zahnarzt muss nun beweisen, dass er die Behandlung fehlerfrei durchgeführt hat. Ohne Dokumentation ist das praktisch unmöglich.

• Die Vermutung spricht dafür, dass der Behandlungsfehler (hier die Perforation) ursächlich für den Misserfolg war.

• Der Zahnarzt verliert den Prozess sehr wahrscheinlich und muss Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen.

• Zudem kann eine lückenhafte Dokumentation ein berufsrechtliches Verfahren durch die Zahnärztekammer nach sich ziehen.

Das korrekte Vorgehen: Eine vollständige Dokumentation hätte so ausgesehen: „WK-Behandlung Zahn 36. Aufbereitung bis Apex (18mm) mit ProTaper Next. Spülung mit NaOCl 3% und EDTA. Oburation mit Guttapercha und AH-Plus mittels Warmvertikalkondensation. OK-Länge 18mm. Postop-RX angefertigt und unauffällig.“ Diese Dokumentation, zusammen mit dem Röntgenbild, wäre der beste Schutz vor ungerechtfertigten Vorwürfen gewesen.