Lektion 17: Orale Nebenwirkungen von systemischen Medikamenten (Xerostomie, Gingivahyperplasie, MRONJ)

A. Klinische Relevanz

 

Viele der oralen Pathologien, die in der täglichen Praxis diagnostiziert werden, sind keine eigenständigen Erkrankungen, sondern direkte oder indirekte Folgen der systemischen Medikation des Patienten. Die Fähigkeit, diese Zusammenhänge zu erkennen, ist eine entscheidende diagnostische Kompetenz. Sie ermöglicht eine kausale Zuordnung von Symptomen und die Einleitung eines adäquaten, oft interdisziplinären Managements. Diese Lektion fokussiert auf die “großen Drei” der medikamenten-induzierten oralen Nebenwirkungen, die jeder Zahnarzt sicher diagnostizieren und managen können muss.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Medikamenten-induzierte Xerostomie (Mundtrockenheit)

  • Wiederholung: Die häufigste orale Nebenwirkung.

  • Mechanismus: Meist eine anticholinerge Nebenwirkung. Die Medikamente blockieren die parasympathische Stimulation der Speicheldrüsen.

  • Hauptverursacher: Antidepressiva, Antihypertensiva (v.a. Diuretika), Antihistaminika, Sedativa.

  • Management: Primär präventiv und symptomatisch. Der Fokus liegt auf der aggressiven Kariesprävention mittels hochkonzentrierter Fluoride (5000 ppm Zahnpasta, Lacke) und der Linderung der Symptome durch Speichelersatzmittel.

2. Medikamenten-induzierte Gingivahyperplasie (Gingivawucherung)

  • Klinik: Eine fibröse, nicht-entzündliche Vermehrung des gingivalen Bindegewebes, die zu einer massiven, oft die Zahnkronen bedeckenden Schwellung führt.

  • Mechanismus: Die Wirkstoffe scheinen die Proliferation von Fibroblasten und die Produktion von Kollagen zu stören.

  • Die drei Haupt-Wirkstoffklassen:

    1. Antikonvulsiva: v.a. Phenytoin.

    2. Immunsuppressiva: v.a. Ciclosporin A.

    3. Kalziumkanalblocker: v.a. Nifedipin, Amlodipin.

  • Management:

    • Kausal: Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zur Prüfung einer Medikamenten-Alternative.

    • Präventiv: Eine exzellente Mundhygiene kann das Ausmaß der Wucherung reduzieren.

    • Chirurgisch: Bei starker Ausprägung die chirurgische Entfernung des überschüssigen Gewebes (Gingivektomie). Rezidive sind jedoch häufig, solange die Medikation beibehalten wird.

3. Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose (MRONJ – Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) Dies ist eine seltene, aber schwerwiegende und schwer zu behandelnde Nebenwirkung.

  • Definition: Freiliegender, nekrotischer Knochen im Kieferbereich, der über mehr als 8 Wochen persistiert, bei einem Patienten, der eine antiresorptive (oder antiangiogenetische) Therapie erhält oder erhalten hat und keine Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich hatte.

  • Haupt-Risiko-Medikamente (Antiresorptiva):

    • Bisphosphonate:

      • Oral (z.B. Alendronat) zur Osteoporose-Therapie (geringes Risiko).

      • Intravenös (i.v.) (z.B. Zoledronat) zur Krebstherapie (bei Knochenmetastasen) (sehr hohes Risiko).

    • Denosumab: Ein monoklonaler Antikörper (RANKL-Inhibitor) mit ähnlichem Risikoprofil.

  • Pathomechanismus: Unklar. Haupttheorie ist eine massive Hemmung der Osteoklasten-Aktivität, was den physiologischen Knochenumbau und die Wundheilung nach Traumata (z.B. Extraktion) zum Erliegen bringt.

  • Prävention ist alles: Die beste Therapie ist die Vermeidung. Vor dem Beginn einer hoch-dosierten i.v.-Antiresorptiva-Therapie ist eine vollständige zahnärztliche Sanierung zwingend erforderlich. Alle Zähne mit fragwürdiger Prognose müssen extrahiert werden, damit die Wunden in gesundem Knochen abheilen können.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Fallbeispiel 1: Gingivahyperplasie

  • Szenario: Ein 45-jähriger Patient nach einer Nierentransplantation, der Ciclosporin einnimmt, klagt über stark geschwollenes und blutendes Zahnfleisch, das ihm das Kauen erschwert.

  • Befund: Massive, wulstige Zahnfleischwucherungen, die die Zähne teilweise bedecken und die Mundhygiene verunmöglichen.

  • Therapie:

    1. Hygienephase: Intensive professionelle Reinigung zur Reduktion der sekundären Entzündung.

    2. Interdisziplinäre Kommunikation: Rücksprache mit dem Transplantationszentrum.

    3. Chirurgische Phase: Gingivektomie zur chirurgischen Abtragung des überschüssigen Gewebes und Wiederherstellung einer normalen Kontur.

    4. Nachsorge: Engmaschiges Recall (UPT alle 3 Monate), da Rezidive wahrscheinlich sind.

Fallbeispiel 2: Der MRONJ-Risikopatient

  • Szenario: Ein 65-jähriger Patient mit Prostatakarzinom und Knochenmetastasen wird vom Onkologen zur zahnärztlichen “Sanierung vor Therapie” überwiesen. Er soll in 4 Wochen die erste Infusion mit einem i.v.-Bisphosphonat erhalten. Die Untersuchung zeigt einen tief zerstörten, nicht erhaltungswürdigen Zahn 47.

  • Analyse: Dies ist eine maximale Risikosituation. Die Extraktion des Zahnes nach Beginn der Bisphosphonat-Therapie birgt ein hohes Risiko der Entwicklung einer Kiefernekrose.

  • Klinische Konsequenz: Die sofortige Extraktion des Zahnes 47 ist die einzig richtige und sichere Vorgehensweise.

  • Vorgehen: Der Zahn wird so atraumatisch wie möglich entfernt. Die Wunde wird sorgfältig geglättet und mit einer dichten Naht primär verschlossen.

  • Ergebnis: Das Zeitfenster vor Beginn der Krebstherapie wurde genutzt, um eine bekannte Infektions- und Komplikationsquelle radikal zu eliminieren. Durch diese präventive Maßnahme wurde das Risiko für eine zukünftige, schwer behandelbare MRONJ drastisch gesenkt.

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