Lektion 12: Rationale Antibiotikatherapie – Indikationen und Grundprinzipien

A. Klinische Relevanz

Antibiotika sind lebensrettende Medikamente, doch ihre übermäßige und unsachgemäße Anwendung hat zur globalen Krise der Antibiotikaresistenzen geführt. In der Zahnmedizin ist die überwiegende Mehrheit der Infektionen lokal begrenzt und erfordert eine chirurgische/mechanische Intervention, keine Antibiotika. Das “Antibiotic Stewardship” – der verantwortungsvolle und gezielte Einsatz – ist daher eine ärztliche Kernkompetenz. Diese Lektion vermittelt die wichtigste pharmakologische Lektion für den Zahnarzt: Nicht zu wissen, welches Antibiotikum man verschreiben soll, sondern zu wissen, wann man keines verschreiben darf. Sie definiert die strengen, evidenzbasierten Indikationen, die eine systemische Antibiotikagabe rechtfertigen.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Grundprinzip der dentalen Infektionskontrolle: Chirurgie hat Vorrang!

• Die Regel: Ein systemisches Antibiotikum ist niemals die primäre oder alleinige Therapie einer lokalisierten odontogenen Infektion (z.B. ein typischer dentaler Abszess).

• Die Rationale: Ein Abszess ist eine abgeschmolzene, eingekapselte Eiteransammlung. Im Inneren herrscht ein saures Milieu, die Bakterien haben einen verlangsamten Stoffwechsel und es gibt keine suffiziente Blutversorgung. Ein systemisch verabreichtes Antibiotikum kann den Infektionsort daher kaum in ausreichender Konzentration erreichen.

• Die kausale Therapie: Die einzig wirksame Behandlung ist die chirurgische Drainage und die Beseitigung der Ursache:

  1. Inzision: Chirurgische Eröffnung des Abszesses.

  2. Endodontische Trepanation: Eröffnung des Wurzelkanalsystems zur Drainage durch den Zahn.

  3. Extraktion: Entfernung des verursachenden Zahnes.

2. Die klaren Indikationen für eine systemische Antibiotikatherapie Ein Antibiotikum ist nur dann zusätzlich zur chirurgischen Sanierung indiziert, wenn klare Anzeichen für eine systemische Ausbreitung der Infektion vorliegen oder wenn der Patient immunkompromittiert ist.

• Absolute Indikationen:

  • Systemische Beteiligung: Fieber > 38,5°C, allgemeines Krankheitsgefühl (Malaise), Lymphadenopathie (schmerzhafte Schwellung der regionalen Lymphknoten).

  • Schnelle, diffuse Ausbreitung (Phlegmone): Eine harte, brettharte, schlecht abgrenzbare Schwellung (Zellulitis), die sich schnell ausbreitet und anatomische Logen erfasst. Dies ist ein Notfall!

  • Schwere Einschränkungen: Schluckbeschwerden, Kieferklemme (Trismus).

• Indikationen bei Risikopatienten:

  • Immunsuppression: Patienten mit unkontrolliertem Diabetes, nach Chemotherapie, unter immunsuppressiver Medikation (z.B. nach Organtransplantation).

3. Grundprinzipien der rationalen Verordnung Wenn ein Antibiotikum indiziert ist, muss die Verordnung 5 Kriterien erfüllen:

1. Richtiges Spektrum: Wahl eines Wirkstoffs, der gegen die typischen oralen Keime (Mischinfektion aus grampositiven Aerobiern und gramnegativen Anaerobiern) wirksam ist. Ein möglichst schmales Spektrum ist zu bevorzugen.

2. Richtige Dosierung: Hoch genug dosieren, um effektive Wirkspiegel zu erreichen.

3. Richtiges Intervall: Regelmäßige Einnahme nach der Halbwertszeit, um konstante Spiegel zu halten.

4. Richtige Dauer: In der Regel 5-7 Tage für akute odontogene Infektionen.

5. Klare Indikation.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Der häufigste Fehler: “Antibiotikum statt Skalpell” Ein häufiger Fehler, insbesondere vor dem Wochenende, ist die Verschreibung eines Antibiotikums für einen reifen, fluktuierenden Abszess ohne dessen Inzision.

• Die Konsequenz: Das Antibiotikum wird die Schwellung vielleicht vorübergehend leicht reduzieren, aber es wird den Abszess nicht heilen. Die Infektion persistiert und wird nach Absetzen des Antibiotikums sofort wieder aufflammen, da die Ursache nicht beseitigt wurde. Dies verzögert die korrekte Therapie und fördert Resistenzen.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 35-jähriger, gesunder Patient stellt sich mit einer schmerzhaften, prallen, fluktuierenden Schwellung bukkal von Zahn 46 vor. Der Zahn ist perkussionsempfindlich. Der Patient hat kein Fieber und fühlt sich nicht allgemein krank.

• Analyse: Dies ist ein klassischer, lokal begrenzter submuköser Abszess. Es gibt keinerlei Anzeichen für eine systemische Ausbreitung.

• Fehlerhaftes Vorgehen: Der Zahnarzt verschreibt Amoxicillin und bestellt den Patienten in drei Tagen wieder.

• Korrekte Vorgehensweise (Kausale Therapie):

  1. Drainage: Nach Lokalanästhesie wird eine Inzision am tiefsten Punkt der Schwellung gesetzt. Eiter entleert sich unter Druck, der Patient verspürt eine sofortige Linderung.

  2. Ursachenbeseitigung: Anschließend wird der Zahn 46 trepaniert, um eine Drainage durch den Kanal zu etablieren.

  3. Antibiotika-Entscheidung: Da der Patient systemisch gesund ist, die Infektion lokal begrenzt war und nun effektiv drainiert ist, besteht keine Indikation für eine zusätzliche systemische Antibiotikagabe. Das lokale Immunsystem ist nun in der Lage, die Restinfektion zu bewältigen.

• Ergebnis: Die korrekte chirurgische Therapie führt zu einer schnellen und vorhersagbaren Heilung. Die unnötige Verschreibung eines Antibiotikums wurde vermieden. Dies ist ein Paradebeispiel für gutes “Antibiotic Stewardship”.