Lektion 8: Das WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

A. Klinische Relevanz

Die adäquate Kontrolle postoperativer Schmerzen ist ein essenzieller Bestandteil der zahnärztlichen Versorgung und ein entscheidender Faktor für die Patientenzufriedenheit. Das WHO-Stufenschema, ursprünglich für die Krebsschmerztherapie entwickelt, ist heute der weltweit anerkannte Leitfaden für eine rationale, effektive und stufenweise medikamentöse Schmerztherapie. Für den Zahnarzt bietet es ein einfaches und logisches Gerüst, um die Stärke des Schmerzmittels an die Intensität der Schmerzen anzupassen. Die Beherrschung dieses Schemas ermöglicht eine effektive Schmerzkontrolle bei gleichzeitigem Schutz des Patienten vor Unter- oder Übertherapie, insbesondere im Hinblick auf den verantwortungsvollen Einsatz von Opioiden.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Konzept: “By the Ladder” Das WHO-Stufenschema ist eine eskalierende Leiter. Die Therapie beginnt auf der untersten Stufe, die der Schmerzintensität entspricht. Reicht die Wirkung nicht aus, wird nicht die Dosis ins Unendliche gesteigert, sondern es wird zur nächsthöheren Stufe gewechselt.

2. Die Drei Stufen des WHO-Schemas

• Stufe 1: Leichte Schmerzen

  • Wirkstoffklasse: Nicht-Opioid-Analgetika.

  • Substanzen:

    • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR): Ibuprofen, Diclofenac. Wirken schmerzlindernd und stark entzündungshemmend (ideal für Zahnschmerzen).

    • Andere: Paracetamol (wirkt primär zentral, kaum entzündungshemmend), Metamizol (Novalgin®; wirkt stark schmerzlindernd und krampflösend).

  • Prinzip: Basistherapie für die meisten dentalen Schmerzzustände.

• Stufe 2: Mäßig starke Schmerzen

  • Wirkstoffklasse: Schwache Opioide in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika (Stufe 1).

  • Substanzen (schwache Opioide): Tramadol, Tilidin, Codein.

  • Kombinationsprinzip: Die Kombination nutzt unterschiedliche Wirkmechanismen (peripher vs. zentral), was zu einem synergistischen Effekt führt und die benötigte Opioid-Dosis reduziert.

• Stufe 3: Starke bis stärkste Schmerzen

  • Wirkstoffklasse: Starke Opioide in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika (Stufe 1).

  • Substanzen (starke Opioide): Morphin, Fentanyl, Oxycodon. Diese unterliegen in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und erfordern ein spezielles Rezept.

  • Klinische Relevanz in der Zahnmedizin: Die Indikation für Stufe-3-Opioide ist in der ambulanten zahnärztlichen Praxis extrem selten (z.B. bei großen onkologischen Eingriffen).

3. Grundregeln der Anwendung

• “By the Mouth”: Orale Applikation wird bevorzugt.

• “By the Clock”: Bei zu erwartenden, andauernden Schmerzen (z.B. nach einer OP) sollte das Analgetikum nach einem festen Zeitschema eingenommen werden (z.B. alle 6 Stunden), nicht erst bei Bedarf. Dies verhindert Schmerzspitzen.

• “By the Individual”: Die Dosis muss an den individuellen Bedarf angepasst werden.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Anwendung in der Zahnmedizin: Der typische dentale Schmerz (nach Extraktion, Chirurgie, bei Pulpitis) ist ein entzündlicher Schmerz. Daher sind die Nicht-Opioid-Analgetika der Stufe 1 mit einer starken antientzündlichen Komponente die mit Abstand wichtigste und wirksamste Medikamentengruppe.

• Mittel der ersten Wahl: Ibuprofen.

• Effektive Kombination: Die zeitversetzte, alternierende Gabe von Ibuprofen und Paracetamol nutzt unterschiedliche Wirkorte und ist sehr effektiv.

Der Stellenwert von Opioiden: Die Notwendigkeit für Stufe-2-Opioide ist in der zahnärztlichen Routine selten. Sie sind reserviert für sehr schmerzhafte Eingriffe (z.B. Osteotomien) oder für Patienten mit klaren Kontraindikationen gegen NSAR.

Fallbeispiel: Postoperative Schmerztherapie nach Weisheitszahn-OP

• Szenario: Ein gesunder 25-jähriger Patient unterzieht sich einer operativen Entfernung eines unteren Weisheitszahnes.

• Analyse: Es ist ein signifikanter, entzündlich bedingter postoperativer Schmerz für die nächsten 2-3 Tage zu erwarten.

• Klinische Konsequenz & Verordnung nach dem WHO-Schema:

  1. Stufe 1 als Basis: Der Patient wird angewiesen, die erste Tablette Ibuprofen 600 mg bereits einzunehmen, bevor die Lokalanästhesie vollständig abklingt.

  2. Festes Zeitschema: Er soll die Einnahme nach einem festen Schema (alle 6-8 Stunden) für die ersten 48 Stunden fortsetzen, unabhängig von der aktuellen Schmerzstärke.

  3. Eskalations-Option (Kombination): Für eventuelle Schmerzspitzen zwischen den Ibuprofen-Dosen wird ihm die zusätzliche Einnahme von Paracetamol 500 mg empfohlen.

  4. Stufe 2 (Reserve): Eine Verschreibung von schwachen Opioiden ist in diesem Standardfall nicht indiziert.

• Ergebnis: Durch den präemptiven und schema-basierten Einsatz eines potenten Stufe-1-Analgetikums wird die Entzündung effektiv kontrolliert und der Schmerz auf ein erträgliches Maß reduziert. Eine Eskalation auf Stufe 2 ist nicht notwendig. Dies stellt ein rationales, effektives und nebenwirkungsarmes Schmerzmanagement dar.