Lektion 10: Nicht-Opioid-Analgetika – Paracetamol und Metamizol (Novalgin)

A. Klinische Relevanz

 

Während NSAR bei entzündlichen Zahnschmerzen die Mittel der ersten Wahl sind, gibt es zahlreiche Patienten, bei denen sie kontraindiziert sind (z.B. bei Magen-Darm-Erkrankungen, Niereninsuffizienz oder Einnahme von Gerinnungshemmern). Paracetamol und Metamizol sind hier die wichtigsten Nicht-Opioid-Alternativen mit eigenen, distinkten Wirkprofilen und Risiken. Die Kenntnis ihrer spezifischen Eigenschaften ist entscheidend, um auch für Risikopatienten eine sichere und effektive Schmerztherapie zu gewährleisten. Insbesondere Metamizol ist ein potentes Analgetikum für starke Schmerzen, dessen seltene, aber schwerwiegende Hauptnebenwirkung jeder verschreibende Zahnarzt kennen und den Patienten darüber aufklären muss.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Paracetamol (Acetaminophen)

  • Wirkmechanismus: Komplex und nicht vollständig geklärt. Die Wirkung ist primär zentral (im Gehirn und Rückenmark), wahrscheinlich über eine Hemmung einer zentralen Isoform der Cyclooxygenase (“COX-3”). Es hat keine signifikante periphere entzündungshemmende Wirkung.

  • Eigenschaften:

    • Analgetisch (schmerzlindernd)

    • Antipyretisch (fiebersenkend)

  • Vorteile im Vergleich zu NSAR:

    • Keine Magen-Darm-Reizung.

    • Kein Einfluss auf die Blutgerinnung oder die Nierenfunktion.

    • Mittel der Wahl bei Kindern und während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit.

  • Der entscheidende Nachteil: Hepatotoxizität (Lebertoxizität) bei Überdosierung

    • Mechanismus: Bei der Verstoffwechslung von Paracetamol in der Leber entsteht in geringen Mengen ein toxisches Zwischenprodukt (NAPQI), das normalerweise sofort entgiftet wird. Bei einer Überdosierung sind die Entgiftungskapazitäten der Leber erschöpft, das toxische NAPQI akkumuliert und führt zu einem massiven Absterben von Leberzellen bis hin zum akuten Leberversagen.

    • Maximale Tagesdosis für Erwachsene: 4 Gramm (4000 mg) / 24 Stunden. Diese Dosis darf niemals überschritten werden. Bei Patienten mit Lebervorschädigung oder chronischem Alkoholkonsum ist die Dosis zu reduzieren.

2. Metamizol (Novalgin®)

  • Wirkmechanismus: Komplex, umfasst wahrscheinlich eine zentrale COX-Hemmung sowie Effekte auf das endogene Opioid- und Cannabinoid-System.

  • Eigenschaften:

    • Sehr stark analgetisch (eines der stärksten Nicht-Opioide).

    • Stark antipyretisch.

    • Spasmolytisch (krampflösend).

    • Nur geringe entzündungshemmende Wirkung.

  • Vorteile im Vergleich zu NSAR:

    • Exzellente analgetische Potenz, oft wirksam bei starken postoperativen Schmerzen.

    • Keine Magen-Darm-Toxizität.

    • Kein Einfluss auf die Blutgerinnung (kann bei Patienten unter Antikoagulation gegeben werden).

  • Der entscheidende Nachteil: Agranulozytose (sehr selten)

    • Definition: Eine extrem seltene (Inzidenz ca. 1:1.000.000), nicht-vorhersagbare, immunologische Reaktion, bei der die Bildung von neutrophilen Granulozyten im Knochenmark stoppt.

    • Klinik: Nach ca. einer Woche Einnahme kommt es zu den Symptomen einer schweren Infektion bei fehlender Immunabwehr: hohes Fieber, Schüttelfrost, schwere Angina tonsillaris, schmerzhafte Schleimhautulzera.

    • Konsequenz: Die Agranulozytose ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Hospitalisierung erfordert. Der verschreibende Zahnarzt hat die Aufklärungspflicht, den Patienten über diese Frühwarnsymptome zu informieren.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Klinische Positionierung:

  • Ibuprofen (NSAR): 1. Wahl bei entzündlichen Zahnschmerzen.

  • Paracetamol: Bei leichten bis mäßigen Schmerzen, als Kombinationspartner zu NSAR oder bei Kontraindikationen gegen NSAR.

  • Metamizol: Bei mäßig starken bis starken (postoperativen) Schmerzen, insbesondere wenn NSAR kontraindiziert sind.

Fallbeispiel 1: Kombinationstherapie

  • Szenario: Ein Patient hat nach einer Extraktion starke Schmerzen, die mit 600 mg Ibuprofen allein nicht ausreichend kontrolliert sind.

  • Therapie: Anstatt direkt zu einem Opioid zu eskalieren, wird eine multimodale Analgesie empfohlen: Der Patient nimmt weiterhin Ibuprofen 600 mg alle 8 Stunden und zusätzlich in den Intervallen dazwischen Paracetamol 1000 mg.

  • Rationale: Die Kombination eines peripher wirksamen Entzündungshemmers (Ibuprofen) mit einem zentral wirksamen Analgetikums (Paracetamol) ist oft synergistisch und effektiver als die alleinige Gabe eines Wirkstoffs.

Fallbeispiel 2: Der Antikoagulations-Patient

  • Szenario: Ein Patient, der dauerhaft Marcumar® einnimmt (INR im therapeutischen Bereich), benötigt eine schmerzhafte Zahnextraktion.

  • Analyse: NSAR wie Ibuprofen sind absolut kontraindiziert, da sie die Thrombozytenfunktion hemmen und das Blutungsrisiko unkontrollierbar erhöhen würden. Paracetamol ist für den erwarteten postoperativen Schmerz wahrscheinlich zu schwach.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Metamizol ist hier das Analgetikum der ersten Wahl.

  • Vorgehen: Dem Patienten wird Metamizol (z.B. als Tropfen zur besseren Dosierbarkeit) für die ersten 2-3 Tage nach dem Eingriff rezeptiert. Er wird aufgeklärt: “Wenn Sie in der nächsten Woche plötzlich hohes Fieber und starke Halsschmerzen bekommen, müssen Sie sofort einen Arzt aufsuchen und erwähnen, dass Sie dieses Medikament einnehmen.”

  • Ergebnis: Der Patient erhält eine adäquate, starke Schmerztherapie, ohne sein Blutungsrisiko zu erhöhen. Die sorgfältige Abwägung der Kontraindikationen und die korrekte Aufklärung gewährleisten eine sichere Behandlung.

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