Lektion 18: Prinzipien der Parodontalchirurgie – Lappen-Design und Nahttechniken

A. Klinische Relevanz

Die Parodontalchirurgie ist kein primärer Therapieschritt, sondern eine spezialisierte Maßnahme zur Behandlung von Defekten, die auf die nicht-chirurgische Therapie allein nicht ausreichend angesprochen haben. Ihr oberstes Ziel ist es, Zugang und Sicht zu den tiefen, komplexen Wurzeloberflächen und Knochendefekten zu schaffen, um eine definitive Reinigung zu ermöglichen. Das Verständnis der grundlegenden chirurgischen Prinzipien – wie man einen vitalen Weichgewebslappen (Flap) bildet, das Gewebe schonend behandelt und es anschließend präzise mit Nahttechniken re-adaptiert – ist die absolute Grundlage für alle weiterführenden resektiven oder regenerativen Eingriffe. Diese Lektion vermittelt das chirurgische “Einmaleins” der Parodontologie.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Ziele der Parodontalchirurgie

• Zugang zur Wurzeloberfläche: Das primäre Ziel zur Entfernung von Biofilm und Konkrementen unter direkter Sicht.

• Reduktion/Elimination von Taschen: Um eine für den Patienten reinigungsfähige Anatomie zu schaffen.

• Korrektur von Knochendefekten.

• Regeneration von verlorenem Parodont: (Siehe Lektion 20/21).

• Plastische Weichgewebskorrekturen: (Siehe Lektion 22).

2. Prinzipien des Lappen-Designs (Flap Design) Ein Lappen ist ein chirurgisch abgehobenes Weichgewebssegment, das mit seiner Basis verbunden bleibt, um die Blutversorgung zu gewährleisten.

• Grundregeln:

  • Erhalt der Blutversorgung: Die Basis des Lappens muss breiter sein als sein koronaler Rand.

  • Atraumatische Handhabung: Das Gewebe muss vorsichtig behandelt werden, um Nekrosen zu vermeiden.

  • Spannungsfreiheit: Der Lappen muss groß genug sein, um ohne Spannung vom Knochen abgehalten werden zu können.

• Klassifikation nach Dicke:

  • Mukoperiostlappen (Full-Thickness Flap): Dies ist der Standardlappen in der Parodontalchirurgie. Epithel, Bindegewebe und Periost werden als eine Einheit vom Knochen abgehoben. Er gewährt vollen Zugang zum Alveolarknochen.

  • Spaltlappen (Partial-Thickness Flap): Das Periost verbleibt auf dem Knochen. Der Lappen besteht nur aus Epithel und einem Teil des Bindegewebes. Wird primär in der mukogingivalen Chirurgie verwendet.

• Klassifikation nach Inzisionsführung:

  • Sulkuläre Inzision: Die primäre Schnittführung, die im Sulkus entlang der Zähne verläuft.

  • Papillenerhaltungstechniken: Spezielle Inzisionen (z.B. “Papilla Preservation Flap”), die die Interdentalpapille erhalten, um ein besseres ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

  • Vertikale Entlastungsinzisionen: Optionale Schnitte, die von der marginalen Gingiva in die Mukosa reichen, um die Mobilisierung und Positionierung des Lappens zu erleichtern.

3. Prinzipien der Nahttechnik

• Ziel: Präzise Repositionierung und stabile Adaptation des Lappens an den Zahn und Knochen, um eine primäre Wundheilung zu ermöglichen.

• Nahtmaterial: Meist werden dünne, nicht-resorbierbare, monofile Fäden (Stärke 5-0 oder 6-0) und atraumatische Nadeln verwendet.

• Gängige Nahttechniken:

  • Einzelknopfnaht: Der universelle Standard zum Verschluss von Inzisionen und zur Adaptation einzelner Papillen.

  • Schlingennaht (Sling Suture): Wird verwendet, um den bukkalen und lingualen Anteil einer Papille unabhängig voneinander zu adaptieren.

  • Matratzennaht (vertikal/horizontal): Ermöglicht einen spannungsfreien Wundverschluss und eine gute Adaptation der Wundränder.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Der Access Flap (Offene Kürettage) als Basiseingriff Der einfachste parodontalchirurgische Eingriff, oft auch als “Modifizierter Widman Lappen” bezeichnet, hat ausschließlich das Ziel des verbesserten Zugangs.

• Vorgehen:

  1. Bildung eines Mukoperiostlappens.

  2. Weggklappen des Weichgewebes zur Freilegung der Wurzeloberflächen und des entzündeten Gewebes.

  3. Sorgfältiges Debridement der Wurzeloberflächen unter direkter Sicht.

  4. Repositionierung des Lappens in seine ursprüngliche Position und Nahtverschluss.

• Heilung: Die Heilung erfolgt durch die Bildung eines langen Saumepithels. Es findet keine Regeneration von Knochen statt. Das Ergebnis ist eine deutliche Reduktion der Sondierungstiefe und die Elimination der Entzündung.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient hat bei der Re-Evaluation eine persistierende, blutende 7-mm-Resttasche an Zahn 26 distobukkal. Die nicht-chirurgische Therapie war an dieser Stelle nicht erfolgreich.

• Analyse: Die Tiefe und die schwer zugängliche Lokalisation der Tasche machen eine vollständige “blinde” Reinigung unmöglich. Ein chirurgischer Zugang ist indiziert.

• Klinische Konsequenz & Vorgehen (Access Flap):

  1. Lappenbildung: Nach der Anästhesie wird eine sulkuläre Inzision von Zahn 25 bis 27 gesetzt. Ein Mukoperiostlappen wird vorsichtig nach bukkal abgehoben.

  2. Debridement: Der Operateur hat nun direkte Sicht auf die distobukkale Wurzel von 26. Er kann das entzündliche Granulationsgewebe entfernen und das verbliebene Konkrement unter Sichtkontrolle mit Ultraschall und Küretten vollständig beseitigen.

  3. Naht: Der Lappen wird exakt in seine Ausgangsposition zurückgelegt und mit interdentalen Einzelknopfnähten fixiert.

• Ergebnis: Durch den chirurgischen Zugang konnte die Ursache der persistierenden Entzündung – der residuale subgingivale Biofilm/Zahnstein – definitiv entfernt werden. Nach der Wundheilung wird die 7-mm-Tasche zu einem gesunden, entzündungsfreien Sulkus von 3-4 mm Tiefe reduziert sein. Der Zustand ist nun für den Patienten und den Profi langfristig pflegbar.