Lektion 16: Adjuvante Therapien I – Der Einsatz von lokalen und systemischen Antibiotika

A. Klinische Relevanz

Die mechanische Zerstörung des subgingivalen Biofilms ist und bleibt der Goldstandard der Parodontitis-Therapie. In bestimmten, klar definierten Fällen reicht sie jedoch allein nicht aus, um die Krankheit zu kontrollieren. Adjuvante (unterstützende) Antibiotika-Therapien sind hochwirksame Instrumente, um invasive Keime im Gewebe zu bekämpfen oder persistierende Infektionen in tiefen Taschen zu adressieren. Ihr Einsatz ist jedoch ein zweischneidiges Schwert. Eine unsachgemäße oder übermäßige Verordnung fördert die globale Antibiotikaresistenz und ist ein schwerer Behandlungsfehler. Diese Lektion vermittelt die strenge, evidenzbasierte Indikationsstellung für den systemischen und lokalen Einsatz von Antibiotika, um ihre Wirksamkeit zu maximieren und ihren Gebrauch auf die Fälle zu beschränken, die wirklich davon profitieren.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Rationale für den Einsatz von Antibiotika Die mechanische Instrumentierung (SRP) hat Grenzen. Sie kann Bakterien nicht zuverlässig entfernen, die:

• in die Weichgewebe der Taschenwand invadiert sind (z.B. Aggregatibacter actinomycetemcomitans).

• sich in anatomisch unzugänglichen Nischen befinden (tiefe Furkationen, Wurzeleinziehungen).

• nach der Behandlung schnell die gereinigten Flächen rekolonisieren.

Adjuvante Antibiotika zielen darauf ab, diese verbleibenden Pathogene zu eliminieren.

2. Systemische Antibiotika Die Gabe von Antibiotika in Tablettenform, um eine therapeutische Konzentration im gesamten Körper, einschließlich des Sulkusfluids, zu erreichen.

• Strenge Indikationen: Eine systemische Antibiose ist nicht für die Routinebehandlung einer moderaten Parodontitis indiziert! Die Hauptindikationen sind:

  1. Schwere und/oder schnell fortschreitende Parodontitis (Stage III/IV, Grad C), insbesondere bei jüngeren Patienten.

  2. Nachweis einer hohen Belastung mit spezifischen virulenten Keimen, v.a. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa).

  3. Therapierefraktäre Parodontitis, die nicht auf eine adäquate mechanische Therapie anspricht.

• Das Standard-Schema (nach van Winkelhoff): Die Kombinationstherapie mit Amoxicillin und Metronidazol ist wissenschaftlich am besten belegt.

  • Amoxicillin (500 mg): Wirkt gegen ein breites Spektrum, insbesondere gegen den invasiven Keim Aa.

  • Metronidazol (400-500 mg): Wirkt hochspezifisch gegen die obligaten Anaerobier des Roten Komplexes (Pg, Tf, Td).

  • Synergie: Die Kombination erfasst nahezu das gesamte relevante pathogene Keimspektrum.

  • Dosierung & Timing (ENTSCHEIDEND): Z.B. Amoxicillin 500mg + Metronidazol 400mg, 3x täglich für 7 Tage. Die Einnahme muss zeitgleich mit oder unmittelbar nach Abschluss der mechanischen Debridement-Phase (SRP) beginnen. Nur dann trifft das Antibiotikum auf einen maximal zerstörten Biofilm und eine minimale Bakterienlast, was seine Effektivität maximiert und Resistenzbildung minimiert.

3. Lokale Antibiotika (Local Drug Delivery – LDD) Hierbei wird ein Medikament in hoher Konzentration direkt in eine spezifische, verbliebene Tasche appliziert.

• Konzept: Erzielung einer sehr hohen antimikrobiellen Konzentration am Wirkort bei gleichzeitig vernachlässigbarer systemischer Belastung.

• Produkte (Beispiele):

  • Minocyclin-Mikrosphären (Pulver, z.B. Arestin®).

  • Doxycyclin-Gel (Gel, z.B. Atridox®).

  • Chlorhexidin-Chip (Gelatine-Chip, z.B. PerioChip®).

• Indikation: LDD ist keine Primärtherapie. Die Indikation ist die gezielte Behandlung von einzelnen, persistierenden Resttaschen (≥ 5 mm mit BOP), die bei der Re-Evaluation (Schritt 3), also Monate nach der initialen mechanischen Therapie, verbleiben. Es ist der Versuch, eine chirurgische Intervention an einer isolierten Stelle zu vermeiden.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Grundsatz: Kein Antibiotikum ohne mechanische Therapie! Antibiotika sind immer nur eine Unterstützung (Adjuvans) der mechanischen Entfernung des Biofilms, niemals ein Ersatz dafür.

Fallbeispiel 1: Indikation für systemische Antibiose

• Szenario: Eine 30-jährige Patientin wird mit der Diagnose “Generalisierte Parodontitis, Stadium III, Grad C” diagnostiziert. Ein mikrobiologischer Test bestätigt hohe Level von Aa und Pg.

• Analyse: Dies ist die klassische Indikation für eine adjuvante systemische Antibiose: Eine schwere, aggressive Erkrankung mit Nachweis hoch-pathogener Keime.

• Therapieplan:

  1. Intensive Hygienephase (Schritt 1).

  2. Full-Mouth-Disinfection (Schritt 2): Das gesamte subgingivale Debridement wird innerhalb von 24-48 Stunden durchgeführt.

  3. Unmittelbar nach der letzten SRP-Sitzung beginnt die Patientin mit der Einnahme von Amoxicillin + Metronidazol für 7 Tage.

• Rationale: Die mechanische Therapie zerstört den Biofilm, die systemische Antibiose eliminiert die invasiven Keime im Gewebe und residuale Pathogene.

Fallbeispiel 2: Indikation für lokale Antibiose

• Szenario: Ein 58-jähriger Patient kommt zur Re-Evaluation (Schritt 3) 3 Monate nach einer erfolgreichen AIT. Sein Gesamtbefund hat sich exzellent verbessert (BOP von 80% auf 12% gesunken). Es verbleibt jedoch eine einzige, isolierte Tasche an Zahn 26 distal mit 6 mm und BOP.

• Analyse: Eine erneute systemische Antibiose für eine einzige Tasche wäre unverhältnismäßig. Eine chirurgische Intervention ist eine Option, aber ein weniger invasiver Versuch ist gerechtfertigt.

• Therapieplan:

  1. Die einzelne 6-mm-Tasche wird unter Lokalanästhesie nochmals sorgfältig re-instrumentiert (gereinigt).

  2. Anschließend werden Minocyclin-Mikrosphären direkt in die Tasche appliziert.

• Rationale: Dies ist der gezielte Angriff auf eine “therapieresistente” Nische. Die hohe lokale Konzentration des Antibiotikums soll den verbliebenen, hartnäckigen Biofilm an dieser einen Stelle eliminieren und so eine chirurgische Behandlung möglicherweise vermeiden.