Lektion 16: Chirurgie des Kiefergelenks: Arthrozentese, Arthroskopie und offene Eingriffe bei Ankylose, Diskusverlagerungen und degenerativen Erkrankungen

A. Klinische Relevanz
Funktionsstörungen des Kiefergelenks (Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD) sind weit verbreitet. In den meisten Fällen ist die Therapie konservativ. Bei einem Teil der Patienten sind jedoch chirurgische Eingriffe indiziert, wenn Schmerzen und Funktionseinschränkungen therapierefraktär sind. Das Spektrum reicht von minimal-invasiven Gelenkspülungen bis zu komplexen offenen Operationen. Der Zahnarzt muss die Indikationen und Grundprinzipien der kiefergelenkchirurgischen Verfahren kennen, um Patienten bei anhaltenden Beschwerden richtig zu überweisen.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Indikationen für die Kiefergelenkchirurgie

  • Therapeutisch refraktäre Schmerzen

  • Chronische Diskusverlagerung ohne Reposition („closed lock“)

  • Adhäsionen und Fibrosen im Gelenk

  • Ankylose (Versteifung) des Gelenks

  • Degenerative Erkrankungen (Arthrose) mit persistierenden Beschwerden

  • Traumatische Gelenkverletzungen

2. Übersicht der chirurgischen Verfahren

 
 
Verfahren Beschreibung & Indikation Vorteile & Nachteile
Arthrozentese Minimal-invasiv. Spülung des oberen Gelenkraums mit Ringer-Lösung unter Druck.
Indikation: Akuter „closed lock“, Adhäsionen, Entzündung.		 Vorteil: Einfach, geringe Morbidität, hohe Erfolgsrate bei akuten Einklemmungen.
Nachteil: Nur diagnostisch/therapeutisch im oberen Gelenkraum.
Arthroskopie Minimal-invasiv. Einführung einer Optik (Arthroskop) in das Gelenk. Ermöglicht Diagnostik und Therapie („schlüssellochchirurgisch“).
Indikation: Chronische Diskusverlagerungen, Adhäsiolyse, Synovitis, Biopsie.		 Vorteil: Direkte Visualisierung, therapeutische Eingriffe möglich (z.B. Release von Adhäsionen).
Nachteil: Höherer technischer Aufwand, Lernkurve.
Arthrotomie (offene Chirurgie) Offener Eingriff mit Eröffnung des Gelenkraums.
Indikation: Schwere strukturelle Schäden, Ankylose, Tumoren, Diskusreposition oder -resektion.		 Vorteil: Beste Übersicht, Ermöglicht komplexe Rekonstruktionen.
Nachteil: Invasiver, höheres Risiko (z.B. für N. facialis), längere Rehabilitation.

3. Spezifische Krankheitsbilder und chirurgische Therapie

  • Diskusverlagerung:

    • Mit Reposition: Der Diskus verlagert sich bei Mundöffnung und springt zurück (Knacken). Meist konservative Therapie.

    • Ohne Reposition („closed lock“): Der Diskus bleibt dauerhaft verlagert und blockiert die Mundöffnung. Therapie: Arthrozentese als Erstlinien-Verfahren, bei Versagen Arthroskopie mit Adhäsiolyse und Retrakting des Diskus.

  • Ankylose:

    • Fibröse oder knöcherne Versteifung des Gelenks, oft posttraumatisch oder entzündlich.

    • Therapie: Arthrolyse und Gap-Arthroplastik (Resektion des versteiften Bereiches und Interposition eines Gewebespacers, z.B. aus dem Temporalismuskel oder einem alloplastischen Material).

  • Degenerative Gelenkerkrankung (Arthrose):

    • Abbau des Gelenkknorpels. Chirurgie ist nur bei mechanischen Symptomen (Einklemmung von Knorpel-/Knochenfragmenten = Gelenkmaus) oder schweren Destruktionen indiziert.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der akute „closed lock“

Szenario: Eine 28-jährige Patientin wacht morgens auf und kann den Mund nur noch 20 mm weit öffnen. Seit Jahren bestand ein beidseitiges Kiefergelenkknacken, das nun plötzlich verschwunden ist. Schmerzen bestehen im linken Gelenk.

Analyse: Typische Anamnese für eine akute Diskusverlagerung ohne Reposition. Der vormalig reponierende Diskus ist nun dauerhaft verlagert und blockiert die Kondylenbewegung.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Konservativer Versuch: Manuelle Reposition durch den Therapeuten, Physiotherapie.

  2. Bei Versagen: Arthrozentese ist das Verfahren der ersten Wahl. Durch die Spülung werden Entzündungsmediatoren ausgespült und Adhäsionen gelöst, was oft zur sofortigen Wiederherstellung der Mundöffnung führt.

  3. Bei erneuter Einklemmung: Dann ist eine Arthroskopie indiziert, um die Ursache (z.B. Narbenstränge) zu beseitigen.

Fallbeispiel 2: Die posttraumatische Kiefergelenkankylose

Szenario: Ein 10-jähriger Junge hat sich vor 2 Jahren das Kinn gestoßen. Seitdem entwickelt sich zunehmend eine Kieferklemme. Aktuell ist die Mundöffnung auf 5 mm eingeschränkt. Das DVT zeigt eine knöcherne Brücke zwischen dem Kondylus und der Fossa articularis.

Analyse: Zustand nach Kondylushalsfraktur im Kindesalter mit sekundärer knöcherner Ankylose. Dies ist eine schwere Funktionsstörung, die das Wachstum des Unterkiefers hemmt.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Überweisung: In die MKG-Chirurgie.

  2. Therapie: Eine offene Arthrotomie mit Gap-Arthroplastik ist notwendig. Der verwachsene Kondylus wird reseziert und der Defekt wird mit einem Gewebetransplantat (z.B. einem temporalen Muskellappen) aufgefüllt, um eine erneute Verknöcherung zu verhindern.

  3. Nachbehandlung: Intensive Physiotherapie ist entscheidend, um die Beweglichkeit zu erhalten.

Fallbeispiel 3: Die therapierefraktäre Arthrose

Szenario: Ein 65-jähriger Patient mit beidseitiger Kiefergelenksarthrose leidet unter chronischen Schmerzen und Knirschgeräuschen. Konservative Maßnahmen (Aufbissschiene, Physiotherapie, Medikamente) haben über 1 Jahr keine Besserung gebracht. Im MRT zeigt sich ein stark zerstörter Gelenkknorpel und eine Gelenkmaus im Gelenkspalt.

Analyse: Schwere, symptomatische Arthrose mit mechanischer Komponente.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Arthroskopie: Zur Entfernung der störenden Gelenkmaus (Debridement) und Glättung von Knochenanbauten (Osteophyten). Dies kann die Symptome deutlich lindern.

  2. Letzte Option: Bei Versagen aller Maßnahmen kommt als Ultima Ratio ein künstlicher Gelenkersatz (Alloplastik) in Frage, analog zur Hüft- oder Knieendoprothese.

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