Lektion 10: Traumatologie II: Frakturen des Mittelgesichts (Jochbein, Oberkiefer) – Diagnostik und Erstversorgung

A. Klinische Relevanz
Frakturen des Mittelgesichts sind schwerwiegende Verletzungen, die oft im Rahmen von Hochrasanztraumen (z.B. Verkehrsunfälle, Stürze, Schlägereien) auftreten. Der Zahnarzt ist als erster Ansprechpartner oft mit der Erstversorgung und der richtigen Einleitung der weiteren Diagnostik und Therapie konfrontiert. Das Erkennen dieser Frakturen und das Wissen um das weitere Vorgehen sind überlebenswichtig, da sie mit Begleitverletzungen des Schädels, der Hirnbasis und der Augen einhergehen können.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Klassische Frakturtypen des Mittelgesichts nach Le Fort

Diese Einteilung beschreibt die typischen Trennlinien bei Mittelgesichtsfrakturen.

 
 
Frakturtyp Verlauf der Frakturlinie & Klinische Zeichen
Le-Fort-I Trennung des Oberkiefers von der Schädelbasis. Die Frakturlinie verläuft oberhalb der Zahnwurzeln, durch den Nasenboden und die Kieferhöhlen.
• Klinik: Bewegerlicher Oberkieferzahnbogen (“Flotierende Maxilla”), Okklusionsstörung, Hämatom im vestibularen Sulkus.
Le-Fort-II Pyramidenförmige Fraktur. Die Frakturlinie verläuft durch die Nasenwurzel, den medialen Orbitaboden und den Processus zygomaticomaxillaris.
• Klinik: Gesichtsschwellung, Doppelbilder, Anästhesie im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis, Epistaxis (Nasenbluten).
Le-Fort-III Komplette Trennung des Gesichtsschädels von der Schädelbasis (Kraniofaziale Dysjunktion). Die Frakturlinie verläuft durch die Nasenwurzel, die Orbitae und die Jochbögen.
• Klinik: Massive Schwellung (“Facies lunata”), verlängertes Gesicht, Okklusionsstörung, Liquorrhö (Austritt von Hirnflüssigkeit aus der Nase).

2. Isolierte Jochbeinfraktur

Eine der häufigsten isolierten Frakturen des Mittelgesichts.

  • Mechanismus: Direkter Schlag auf die Wange.

  • Klinische Trias:

    1. Stufe am lateralen Orbitarand (tastbar unter der Haut).

    2. Stufe im infraorbitalen Rand (tastbar unter der Haut).

    3. Stufe im Jochbogen (tastbar vor dem Ohr).

  • Weitere Zeichen: Hämatom (Brillenhämatom), Anästhesie der Wange und Oberlippe (N. infraorbitalis), Einschränkung der Mundöffnung durch Impingement des Processus coronoides am Jochbein.

3. Diagnostik und Erstversorgung durch den Zahnarzt

  • Klinische Untersuchung: Inspektion (Schwellung, Asymmetrie, Hämatom), Palpation (Krepitation, Stufenbildung), Prüfung der Okklusion, Prüfung der Sensibilität der Nn. infraorbitalis und mentalis.

  • Bildgebung: OPG für eine erste Übersicht. Goldstandard ist das DVT oder ein CT des Schädels, um die Frakturlinien und Dislokationen exakt darzustellen.

  • Erstversorgung: Sicherung der Atemwege, Blutstillung, Schmerztherapie, Kühlung, Dokumentation. Jede Verdacht auf eine Mittelgesichtsfraktur ist eine sofortige Überweisungsindikation in eine Klinik mit MKG-chirurgischer und ggf. neurochirurgischer Abteilung.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Die isolierte Jochbeinfraktur

Szenario: Ein 25-jähriger Patient stellt sich nach einer Schlägerei vor. Er klagt über Doppelbilder, eine taube Oberlippe und Schmerzen beim Mundöffnen. Klinisch findet sich ein Brillenhämatom und eine deutliche Stufe am infraorbitalen Rand.

Analyse: Die Symptom-Trias ist typisch für eine dislozierte Jochbeinfraktur. Die Doppelbilder deuten auf eine Beteiligung des Orbitabodens hin.

Klinische Konsequenz & Überweisungsmanagement:

  1. Der Zahnarzt fertigt ein OPG an, das die Fraktur vermuten lässt.

  2. Die sofortige Überweisung in die MKG-Klinik erfolgt mit der Verdachtsdiagnose “Jochbeinfraktur mit Orbitabodenbeteiligung”.

  3. In der Klinik wird ein CT angefertigt, das die genaue Dislokation zeigt.

  4. Die Therapie ist in der Regel die offene Reposition und Osteosynthese über verschiedene Zugänge (z.B. infraorbital, intraoral), um die Anatomie des Jochbeins und der Orbita wiederherzustellen.

Fallbeispiel 2: Die Le-Fort-I-Fraktur

Szenario: Ein Motorradfahrer ist einen Unfall ohne Helm. Er klagt über Schmerzen im Oberkiefer und dass seine Zähne “nicht mehr richtig zusammenpassen”. Beim vorsichtigen Griff an die Oberkieferzahnreihe ist der gesamte Zahnbogen beweglich.

Analyse: Das Symptom des “flotierenden Oberkiefers” ist pathognomonisch für eine Le-Fort-I-Fraktur.

Klinische Konsequenz & Notfallmanagement:

  1. Dies ist ein schweres Gesichtstrauma. Der Zahnarzt muss an Begleitverletzungen (Schädel-Hirn-Trauma, HWS-Verletzung) denken.

  2. Sofortige Verständigung des Rettungsdienstes (112) und Überweisung in eine geeignete Klinik mit Traumazentrum.

  3. Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes: Der Patient sollte mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden, falls keine anderen Verletzungen dagegensprechen. Der lockere Oberkiefer sollte nicht manipuliert werden.

  4. Die definitive Therapie in der Klinik erfolgt durch die MKG-Chirurgen mittels Reposition und Osteosynthese mit Miniplatten.

Fallbeispiel 3: Der Patient mit Verdacht auf Liquorrhö

Szenario: Ein Patient mit Gesichtstrauma nach einem Sturz von der Leiter klagt über klare, wässrige Flüssigkeit, die aus seiner Nase tropft. Der Geschmack sei süßlich.

Analyse: Der Verdacht auf eine Liquorrhö (Austritt von Hirnwasser) ist gegeben. Dies ist ein Zeichen für eine Fraktur der Schädelbasis, typischerweise im Rahmen einer Le-Fort-II- oder Le-Fort-III-Fraktur.

Klinische Konsequenz:

  • Absoluter Notfall! Der Patient darf sich nicht die Nase putzen, niesen oder schnäuzen, da dies Luft in den Schädel pressen und zu einem Pneumocephalus führen kann.

  • Sofortige Überweisung per Rettungswagen in eine Klinik mit Neurochirurgie.

  • Die Diagnose wird in der Klinik durch den Beta-2-Transferrin-Test der Flüssigkeit gesichert. Die Therapie erfordert eine interdisziplinäre Versorgung durch Neurochirurgen und MKG-Chirurgen.

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