Lektion 28: Nicht-kariöse Zahnhartsubstanzdefekte (Abrasion, Erosion, Attrition, Abfraktion)

A. Klinische Relevanz

Nicht jeder Substanzverlust am Zahn ist Karies. Die Prävalenz von nicht-kariösen Zahnhartsubstanzdefekten, oft zusammenfassend als “Zahnerosion” oder “Zahnverschleiß” bezeichnet, nimmt in der Bevölkerung stetig zu. Die Fähigkeit, die verschiedenen Ätiologien dieser Läsionen – mechanische und chemische Ursachen – differenzialdiagnostisch zu unterscheiden, ist von fundamentaler Bedeutung. Die Therapie und vor allem die Prävention dieser Defekte unterscheiden sich grundlegend von der Kariesbehandlung. Ein falsches Verständnis der Ursache führt unweigerlich zu frustranen Behandlungsversuchen und dem wiederholten Scheitern von Restaurationen, da die zugrundeliegende Pathologie nicht adressiert wurde.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Überblick und Differenzierung der Ätiologien Zahnverschleiß ist oft multifaktoriell, aber meist dominiert eine der vier Hauptursachen.

2. Detaillierte Betrachtung

• Abrasion:

  • Ätiologie: Klassischerweise eine falsche, horizontale Zahnputztechnik mit hohem Anpressdruck und einer abrasiven Zahnpasta (hoher RDA-Wert). Auch Habits wie Nägelkauen oder das Halten von Gegenständen (Pfeife, Nadeln) mit den Zähnen.

  • Klinik: Die Defekte sind oft scharf begrenzt und können tief sein. Das freiliegende Dentin ist typischerweise hart, glänzend und nicht verfärbt.

• Attrition:

  • Ätiologie: Physiologischer, altersbedingter Verschleiß ist normal. Pathologisch wird die Attrition durch Bruxismus (Zähneknirschen und -pressen) beschleunigt. Fehlende Seitenzahnabstützung kann zu übermäßigem Verschleiß der Frontzähne führen.

  • Klinik: Charakteristisch sind die exakt korrespondierenden Schlifffacetten an den Antagonisten. Die Zähne wirken oft verkürzt, das Lächeln “flach”.

• Erosion:

  • Ätiologie: Die entscheidende Unterscheidung erfolgt nach der Herkunft der Säure.

    • Extrinsisch (von außen): Chronischer Konsum von sauren Getränken (Softdrinks, Energy-Drinks, Säfte, Wein, isotonische Sportgetränke) und Lebensmitteln (Zitrusfrüchte, Essig).

    • Intrinsisch (von innen): Magensäure, die durch gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) oder chronisches Erbrechen (Bulimia nervosa) in die Mundhöhle gelangt.

  • Klinik: Das Erscheinungsbild ist oft pathognomonisch. Es entstehen weite, flache Mulden. Charakteristisch ist das Phänomen der “proud fillings”, bei denen Füllungen wie Inseln aus der erodierten Zahnoberfläche herausragen, da sie säureresistenter sind als die Zahnhartsubstanz.

• Abfraktion:

  • Ätiologie: Dieses Konzept ist wissenschaftlich noch in der Diskussion. Es postuliert, dass hohe, exzentrische Kaukräfte (z.B. bei Knirschern) zu einer minimalen Biegung des Zahnes im Zahnhalsbereich führen. Dies soll Spannungsspitzen im spröden Schmelz und Dentin erzeugen, die zu Mikrorissen und schließlich zum Ausbrechen von keilförmigen Fragmenten führen.

  • Klinik: Oft tiefe, scharfkantige Defekte, die isoliert an einzelnen, überbelasteten Zähnen auftreten. Häufig sind Abrasion und Abfraktion klinisch nicht eindeutig zu trennen.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Kausale Therapie als oberstes Gebot: Die restaurative Versorgung nicht-kariöser Defekte ist oft sekundär. Die primäre Therapie muss die Ursache adressieren. Eine Füllung in einem erosiven Defekt wird unweigerlich scheitern, wenn die Säureexposition anhält.

• Bei Abrasion: Umstellung der Putztechnik (von Schrubben zu Rollen, z.B. mod. Bass-Technik), Verwendung einer weichen Zahnbürste und einer wenig abrasiven Zahnpasta.

• Bei Attrition: Management des Bruxismus, meist durch die Anfertigung einer Aufbissschiene (Okklusionsschiene).

• Bei Erosion: Ernährungsberatung (Frequenz der Säureattacken reduzieren, nach Konsum mit Wasser spülen) und/oder Überweisung an den entsprechenden Facharzt (Gastroenterologe bei Refluxverdacht, Psychotherapeut bei V.a. Essstörung).

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 30-jähriger Triathlet stellt sich mit generalisierter Hypersensibilität vor. Die klinische Untersuchung zeigt an den Fazialflächen der Ober- und Unterkieferzähne flächige, seidenmatte Schmelzverluste. Die Höckerspitzen der Molaren zeigen beginnendes “Cupping”.

• Analyse: Das klinische Bild und die Lokalisation sind typisch für eine Erosion durch extrinsische Säuren. Die gezielte Anamnese ergibt, dass der Patient während des Trainings und auch über den Tag verteilt häufig an zucker- und säurehaltigen isotonischen Sportgetränken nippt.

• Klinische Konsequenz & Management:

  1. Aufklärung: Dem Patienten wird der direkte Zusammenhang zwischen seinem Getränkekonsum und dem irreversiblen Verlust seiner Zahnhartsubstanz erklärt.

  2. Präventive Beratung (Kausaltherapie):

     • Empfehlung, während des Sports primär Wasser zu trinken.

     • Wenn Sportgetränke konsumiert werden, dann schnell und nicht schluckweise über Stunden verteilt.

     • Nach dem Konsum den Mund mit Wasser oder einer neutralisierenden Mundspülung (z.B. mit Bikarbonat) ausspülen.

     • Wichtig: Mindestens 30-60 Minuten nach einer Säureexposition mit dem Zähneputzen warten, da der erosiv erweichte Schmelz sonst weggeputzt wird (“Tooth-Brushing-Abrasion”).

  3. Supportive Therapie: Regelmäßige hochdosierte Fluoridierung in der Praxis und zu Hause, um die Säureresistenz des verbliebenen Schmelzes zu erhöhen.

  4. Restaurative Therapie: Erst wenn die Ursache unter Kontrolle ist, können die Defekte bei Bedarf (Ästhetik, starke Empfindlichkeit) adhäsiv mit Komposit versorgt werden.