Lektion 4: Histopathologie der Dentinkaries – Zonen der Dentinläsion und Reaktion des Pulpa-Dentin-Systems

A. Klinische Relevanz

Während die Schmelzkaries ein rein physikochemischer Auflösungsprozess ist, stellt die Dentinkaries einen Angriff auf ein vitales Gewebe dar. Das Verständnis der histopathologischen Vorgänge im Dentin ist die Grundlage für die moderne, biologisch orientierte Kariesexkavation. Es beantwortet die zentrale klinische Frage: “Wie viel kariöses Gewebe muss ich entfernen?”. Die Fähigkeit, das irreversibel zerstörte und infizierte Dentin vom demineralisierten, aber reparablen Dentin zu unterscheiden, entscheidet über den Erhalt der Pulpa-Vitalität und den langfristigen Erfolg einer Restauration. Diese Lektion bildet die Brücke von der reinen Füllungstherapie zur Biologie des Pulpa-Dentin-Systems.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die Struktur des Dentin-Pulpa-Systems Dentin ist eine komplexere Zahnhartsubstanz als Schmelz. Es besteht zu ca. 70 Gew.-% aus anorganischem Hydroxylapatit, zu 20 % aus organischer Matrix (v.a. Kollagen Typ I) und zu 10 % aus Wasser. Das entscheidende Merkmal sind die Dentintubuli, feine Kanälchen, die von der Pulpa bis zur Schmelz-Dentin-Grenze (SDG) reichen. In ihnen befinden sich:

• Odontoblastenfortsätze: Zytoplasmatische Ausläufer der dentinbildenden Zellen (Odontoblasten), deren Zellkörper am Rand der Pulpa liegen.

• Liquor dentini: Eine interstitielle Flüssigkeit, die den Raum in den Tubuli füllt. Aufgrund dieser Struktur ist Dentin ein permeables, vitales Gewebe, das Reize (thermisch, chemisch, bakteriell) direkt an die Pulpa weiterleiten kann.

2. Ausbreitung der Karies an der Schmelz-Dentin-Grenze Sobald eine Schmelzläsion die SDG erreicht, ändert sich die Ausbreitungsdynamik dramatisch:

• Laterale Ausbreitung: Die SDG ist weniger stark mineralisiert und wirkt als “Verteiler”. Die Läsion breitet sich entlang der SDG schnell seitlich aus, oft schneller als in die Tiefe.

• Unterminierende Karies: Diese laterale Ausbreitung führt dazu, dass gesund erscheinender Schmelz von kariösem Dentin unterminiert wird. Klinisch kann dies bedeuten, dass ein kleiner Defekt im Schmelz eine sehr ausgedehnte Dentinläsion verbirgt.

3. Histologische Zonen der Dentinläsion (nach Fusayama) Eine aktive Dentinläsion lässt sich in mehrere, histologisch und klinisch unterscheidbare Zonen unterteilen. Diese Klassifikation ist fundamental für moderne Exkavationstechniken.

4. Das Pulpa-Dentin-System als Abwehrorgan Das System reagiert auf den kariösen Reiz mit zwei Hauptmechanismen:

• Dentinsklerosierung (Zone 4): Die Odontoblastenfortsätze ziehen sich zurück und bilden peritubuläres Dentin, das die Kanälchen verschließt. Dies verlangsamt die Diffusion von Säuren und Toxinen zur Pulpa. Dies ist eine sehr effektive, aber langsame Abwehrreaktion, die typisch für chronische, langsam progrediente Läsionen ist.

• Tertiärdentinbildung (Zone 5): Die Odontoblasten werden durch bakterielle Produkte und Zytokine stimuliert, neues, oft irregulär strukturiertes Dentin an der Pulpenwand zu bilden. Dies vergrößert physisch den Abstand zwischen Läsion und Pulpa und schützt diese. Die Qualität dieses Tertiärdentins hängt von der Intensität des Reizes ab (bei schwachem Reiz: geordnetes Reaktionsdentin; bei starkem Reiz: unorganisiertes Reparaturdentin).

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Kariesexkavation: Der Paradigmenwechsel Das Wissen um die Zonen der Dentinläsion hat die Kariesentfernung revolutioniert.

• Traditionelle Exkavation (“Non-selective removal to hard dentin”): Alle verfärbten und erweichten Anteile wurden entfernt, bis man auf “quietschendem”, hartem Dentin war. Bei tiefen Läsionen führte dies sehr häufig zur iatrogenen Eröffnung der Pulpa.

• Moderne Selektive Kariesexkavation (“Selective removal to firm/leathery dentin”):

  1. Peripherie: Im Bereich der zukünftigen Füllungsränder (nahe der Schmelz-Dentin-Grenze) wird das Dentin vollständig bis zum harten, gesunden Gewebe exkaviert. Dies ist entscheidend, um einen dichten und langlebigen Klebeverbund der Restauration zu gewährleisten (Peripheral Seal Zone).

  2. Zentral (pulpanah): Direkt über der Pulpa werden nur die Zonen 1 und 2 (nekrotisches & infiziertes Dentin) entfernt. Die Zone 3 (demineralisiertes, aber intaktes, bakteriell kaum kontaminiertes “affected dentin”) wird bewusst belassen.

  • Rationale: Man vermeidet die Pulpaeröffnung. Nach der hermetisch dichten Versiegelung der Kavität mit einer Adhäsivrestauration sind die wenigen verbliebenen Bakterien von ihrem Substrat (Zucker) abgeschnitten und werden inaktiv. Die Pulpa kann die Läsion arretieren und durch Tertiärdentinbildung heilen.

Fallbeispiel:

• Szenario: Eine 30-jährige Patientin hat eine ausgedehnte, sekundäre Karies unter einer alten Amalgamfüllung am Zahn 46. Der Zahn reagiert positiv auf den Kältetest, es besteht keine Spontan- oder Perkussionsempfindlichkeit. Das Röntgenbild bestätigt eine pulpanahe, aber nicht perforierende Läsion.

• Analyse: Es handelt sich um eine tiefe, chronische Karies. Die positive, aber nicht übersteigerte Vitalitätsprobe deutet darauf hin, dass die Pulpa noch abwehrfähig ist und wahrscheinlich bereits Tertiärdentin gebildet hat.

• Klinische Konsequenz: Hier ist die selektive Kariesexkavation die Methode der Wahl. Nach Entfernen der alten Füllung wird mit einem großen Rosenbohrer bei niedriger Drehzahl vorsichtig das weiche, infizierte Dentin entfernt. Sobald man zentral auf eine ledrig-harte Schicht stößt (das “affected dentin”), stoppt man die Exkavation in diesem Bereich, auch wenn das Dentin noch dunkel verfärbt ist. Die Ränder werden sauber präpariert. Anschließend erfolgt eine adhäsive Restauration. Die Prognose für den Vitalerhalt der Pulpa ist bei diesem Vorgehen signifikant höher als bei einer vollständigen Exkavation bis ins gesunde Dentin.