Lektion 18: Traumatische Verletzungen des jungen bleibenden Gebisses (Fokus: Apexogenese & Apexifikation)

A. Klinische Relevanz

Ein Trauma an einem jungen, noch nicht wurzelabgeschlossenen bleibenden Zahn ist ein potenziell verheerendes Ereignis. Im Gegensatz zum Milchzahn ist hier das oberste Ziel der unbedingte Erhalt der Pulpa-Vitalität. Eine vitale Pulpa ist die Voraussetzung für das physiologische Wurzelwachstum in Länge und Dicke (Apexogenese). Der Verlust der Vitalität in diesem Stadium stoppt die Entwicklung, hinterlässt eine dünnwandige, frakturgefährdete Wurzel mit einem weit offenen Apex und verschlechtert die Langzeitprognose des Zahnes dramatisch. Diese Lektion vermittelt die entscheidenden biologischen Konzepte und therapeutischen Techniken, um die Pulpa vital zu erhalten oder, falls dies nicht mehr möglich ist, einen künstlichen apikalen Verschluss zu schaffen (Apexifikation).

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die Besonderheit des unreifen bleibenden Zahnes

• Offener Apex: Die Wurzelspitze ist noch nicht geschlossen, sondern weit offen und trichterförmig.

• Dünne Dentinwände: Die Wurzelwände sind noch dünn und fragil.

• Hertwig’sche Epithelscheide (HES): Die Zellformation an der Wurzelspitze, die für das Längenwachstum der Wurzel verantwortlich ist. Sie ist auf eine intakte Blutversorgung aus der Pulpa angewiesen.

2. Szenario 1: Die Pulpa ist VITAL – Das Ziel ist die APEXOGENESE Apexogenese bezeichnet die Förderung des physiologischen, vitalen Wurzelwachstums.

• Indikation: Jede traumatische Pulpaeröffnung an einem unreifen Zahn mit vitaler Pulpa.

• Therapie der Wahl: Partielle Pulpotomie nach Cvek

  • Konzept: Nicht die gesamte Pulpa wird entfernt, sondern nur die oberflächlichen 1-2 mm des an der Frakturstelle kontaminierten und entzündeten Gewebes.

  • Vorgehen:

    1. Anästhesie und absolute Trockenlegung (Kofferdam).

    2. Amputation der oberflächlichen Pulpa mit einem sterilen, hoch-tourigen Diamanten unter konstanter Wasserkühlung.

    3. Blutstillung mit einem in Kochsalzlösung oder NaOCl getränkten, sterilen Wattepellet durch sanften Druck.

    4. Direkte Abdeckung der Pulpa-Wunde mit einem bioaktiven Material. Der Goldstandard sind hier Mineral Trioxid Aggregat (MTA) oder Kalziumsilikat-Zemente (z.B. Biodentine®).

    5. Sofortiger adhäsiver, bakteriendichter Aufbau des Zahnes.

  • Ergebnis: Die gesunde Restpulpa überlebt und setzt das Wurzelwachstum fort, bis der Apex physiologisch geschlossen ist. Der Zahn reift normal aus.

3. Szenario 2: Die Pulpa ist NEKROTISCH – Das Ziel ist die APEXIFIKATION Apexifikation bezeichnet die Induktion einer Hartgewebsbarriere an der offenen Wurzelspitze eines avitalen, unreifen Zahnes.

• Indikation: Pulpanekrose nach Trauma bei einem Zahn mit offenem Apex.

• Das Problem: Eine konventionelle Wurzelfüllung ist unmöglich, da kein apikaler “Stop” für die Kompaktion der Guttapercha vorhanden ist.

• Traditionelle Technik (Langzeit-Kalziumhydroxid):

  • Vorgehen: Nach der Desinfektion wird der Kanal für viele Monate mit einer Kalziumhydroxid-Paste gefüllt, die alle 3-6 Monate gewechselt wird.

  • Nachteile: Extrem langwierig (12-24 Monate), viele Termine, hohes Risiko der Reinfektion, schwächt die Wurzel durch die lange Einwirkzeit. Gilt heute als obsolet.

• Moderne Technik: Der apikale MTA-Plug

  • Konzept: Anstatt auf eine körpereigene Barriere zu warten, wird in 1-2 Sitzungen eine künstliche, biokompatible Barriere geschaffen.

  • Vorgehen:

    1. Sorgfältige Desinfektion des Kanalsystems (oft mit einer zwischenzeitlichen Ca(OH)₂-Einlage für 1-2 Wochen).

    2. In der zweiten Sitzung wird unter dem Operationsmikroskop ein 3-5 mm dicker Pfropfen (“Plug”) aus MTA oder einem anderen Biokeramik-Material direkt an den offenen Apex adaptiert und verdichtet.

    3. Nach dem Aushärten des MTA-Plugs wird der restliche Kanal mit Guttapercha und Sealer aufgefüllt.

  • Vorteile: Schnelle Behandlungsdauer, vorhersagbarer Verschluss, kein Risiko der Zahnfraktur durch Langzeit-Medikation. Der heutige Goldstandard.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die diagnostische Weichenstellung: Die erste und wichtigste Frage nach einem Trauma am unreifen Zahn lautet: Ist die Pulpa vital oder nekrotisch? Die Antwort bestimmt den gesamten weiteren Behandlungspfad.

Fallbeispiel 1: Vitalerhalt -> Apexogenese

• Szenario: Ein 8-jähriger Junge erleidet eine komplizierte Kronenfraktur an Zahn 11. Die Pulpa ist punktförmig eröffnet. Der Unfall war vor einer Stunde.

• Analyse: Die Pulpa ist vital. Das Ziel ist es, sie am Leben zu erhalten, damit die Wurzel weiterwachsen kann.

• Klinische Konsequenz: Apexogenese mittels Cvek-Pulpotomie. Die oberflächliche Pulpa wird entfernt, mit MTA abgedeckt und der Zahn adhäsiv wiederaufgebaut. In den Kontroll-Röntgenbildern der nächsten 2 Jahre wird man das fortschreitende Längenwachstum der Wurzel und die Schließung des Apex beobachten können.

Fallbeispiel 2: Nekrose -> Apexifikation

• Szenario: Ein 9-jähriges Mädchen stellt sich mit einer leichten Schwellung und einer Fistel über Zahn 21 vor. Der Zahn ist dunkel verfärbt. Anamnestisch gab es vor über einem Jahr einen Sturz. Der Kältetest ist negativ. Das Röntgenbild zeigt einen offenen Apex und eine periapikale Aufhellung.

• Analyse: Die Pulpa ist nekrotisch, die Infektion hat sich bereits ausgebreitet. Das Wurzelwachstum ist gestoppt.

• Klinische Konsequenz: Apexifikation mittels MTA-Plug.

  1. Eine Wurzelkanalbehandlung wird eingeleitet, der Kanal wird desinfiziert.

  2. Ein apikaler MTA-Plug wird eingebracht, um das Kanalsystem zu versiegeln.

  3. Der Zahn wird intern gebleicht (Walking-Bleach-Technik) und mit einer Komposit-Restauration versorgt.

• Ergebnis: Der Zahn ist zwar avital und seine Wände bleiben für immer dünn und frakturgefährdet, aber die Infektion wird eliminiert, der Knochen heilt aus, und der Zahn kann ästhetisch und funktionell erhalten werden.