Lektion 16: Vitalerhaltung der Milchzahnpulpa – Indirekte Überkappung und Pulpotomie

A. Klinische Relevanz

Aufgrund der spezifischen Anatomie des Milchzahnes (dünner Schmelz/Dentin, große Pulpa) führt eine kariöse Läsion bei Kindern sehr viel schneller zu einer Beteiligung der Pulpa als bei bleibenden Zähnen. Das Ziel der Vitalpulpa-Therapie im Milchgebiss ist es, die Infektion zu beseitigen und die Vitalität der Wurzelpulpa zu erhalten, damit der Zahn als natürlicher Platzhalter bis zu seiner physiologischen Exfoliation (Ausfallen) funktionsfähig bleibt. Die Pulpotomie ist einer der häufigsten und wichtigsten Eingriffe in der Kinderzahnheilkunde zur Behandlung tiefer kariöser Läsionen und stellt eine definitive Therapie für den Milchzahn dar.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Ziel: Erhalt der vitalen Wurzelpulpa Im Gegensatz zum bleibenden Zahn, bei dem man versucht, die gesamte Pulpa zu erhalten, ist das Konzept beim Milchzahn anders. Man geht davon aus, dass die Kronenpulpa bei einer kariösen Eröffnung irreversibel entzündet ist. Sie wird als “opferbar” betrachtet. Die darunterliegende Wurzelpulpa ist jedoch oft noch gesund und vital. Ziel der Pulpotomie ist es, die infizierte Kronenpulpa zu entfernen und die gesunde Wurzelpulpa zu erhalten und zu schützen.

2. Die zwingende Voraussetzung: Reversible Pulpitis Alle vitalerhaltenden Maßnahmen sind ausschließlich bei Zähnen mit einer gesunden Pulpa oder einer reversiblen Pulpitis indiziert.

• Absolute Kontraindikationen:

  • Anamnese von Spontanschmerzen (insbesondere nachts).

  • Pathologische Lockerung oder Perkussionsempfindlichkeit.

  • Klinische Anzeichen eines Abszesses oder einer Fistel.

  • Radiologische Zeichen von interner/externer Wurzelresorption oder einer periapikalen/interradikulären Aufhellung.

  • Eine bei der Behandlung nicht stillbare Blutung aus den Kanaleingängen.

3. Indirekte Überkappung (Indirect Pulp Cap – IPC)

• Konzept: Eine einzeitige, selektive Kariesexkavation bei einer tiefen Läsion ohne Pulpaeröffnung.

• Indikation: Eine tiefe kariöse Läsion, die sich der Pulpa annähert, bei der nach der Kariesentfernung aber noch eine dünne Dentinschicht über der Pulpa verbleibt.

• Vorgehen: Nach der Kariesexkavation wird eine Schicht eines bioaktiven Materials (z.B. kunststoffmodifizierter GIZ oder ein Kalziumsilikat-Zement wie Biodentine®) auf das pulpanahe Dentin aufgetragen, gefolgt von einer dichten, definitiven Restauration (ideal: Stahlkrone).

4. Die Pulpotomie (Vitalamputation)

• Konzept: Die chirurgische Amputation der koronalen Pulpa. Die verbleibende, vitale Wurzelpulpa wird mit einem Medikament abgedeckt.

• Indikation: Eine kariöse oder iatrogene (beim Bohren entstandene) Pulpaeröffnung an einem vitalen, asymptomatischen Milchzahn.

• Das klinische Protokoll Schritt für Schritt:

  1. Anästhesie und Kofferdam: Absolute Trockenlegung ist obligatorisch.

  2. Kariesentfernung und “Deroofing”: Vollständige Entfernung aller Karies und des gesamten Pulpakammerdachs, um einen vollständigen Zugang zur Kronenpulpa zu erhalten.

  3. Amputation: Die Kronenpulpa wird an der Höhe der Kanaleingänge mit einem großen, sterilen Rosenbohrer bei hoher Drehzahl oder einem scharfen Löffel-Exkavator entfernt.

  4. Hämostase (Blutstillung): Dies ist der diagnostisch entscheidende Schritt. Ein steriles, mit Kochsalzlösung oder NaOCl befeuchtetes Wattepellet wird mit sanftem Druck für 3-5 Minuten auf die Pulpastümpfe gepresst.

  5. Beurteilung der Blutung:

     • Erfolg: Die Blutung stoppt, die Pulpastümpfe sehen vital (hellrot) aus. -> Diagnose bestätigt, die Wurzelpulpa ist gesund. Die Pulpotomie kann fortgesetzt werden.

     • Misserfolg: Die Blutung ist unstillbar, dunkel oder eitrig. -> Diagnose widerlegt, die Entzündung hat bereits die Wurzelpulpa erfasst. Die Pulpotomie ist kontraindiziert. Die Therapie muss auf eine Pulpektomie oder Extraktion umgestellt werden.

  6. Medikamenten-Applikation: Das gewählte Medikament wird auf die Pulpastümpfe aufgetragen.

  7. Definitive Versorgung: Der Zahn wird sofort mit einer dichten Unterfüllung und einer definitiven Restauration versorgt. Die konfektionierte Stahlkrone ist hier die Versorgung der Wahl.

• Materialien zur Pulpa-Abdeckung:

  • Formocresol (historisch): Aufgrund seiner potenziellen Toxizität und Karzinogenität gilt es heute als obsolet und sollte nicht mehr verwendet werden.

  • Mineral Trioxid Aggregat (MTA) / Biokeramische Zemente: Der moderne Goldstandard. Sie sind bioaktiv, fördern die Bildung einer Hartgewebsbrücke, sind biokompatibel und haben die höchsten Erfolgsraten.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 6-jähriges Kind hat eine tiefe okklusale Karies an Zahn 75. Der Zahn war bisher asymptomatisch. Das Röntgenbild zeigt eine pulpanahe Läsion ohne apikale Pathologie.

• Analyse: Die Diagnose lautet Caries profunda bei wahrscheinlich reversibler Pulpitis. Eine vitalerhaltende Therapie ist indiziert.

• Klinische Konsequenz & Vorgehen:

  1. Unter Kofferdam wird die Karies entfernt. Dabei kommt es zu einer kleinen, punktförmigen kariösen Eröffnung des distalen Pulpahorns. Das Blut ist hellrot.

  2. Die Indikation für eine Pulpotomie ist nun gegeben.

  3. Das Pulpakammerdach wird abgetragen, die Kronenpulpa amputiert.

  4. Die Blutung kann mit einem feuchten Wattepellet innerhalb von 4 Minuten gestoppt werden. Dies bestätigt die Vitalität der Wurzelpulpa.

  5. Eine Schicht MTA wird auf den Pulpakammerboden aufgetragen.

  6. Der Zahn wird in der gleichen Sitzung mit einer konfektionierten Stahlkrone versorgt, um ihn langfristig zu schützen und bakteriendicht zu versiegeln.

• Ergebnis: Die Infektion wurde aus dem koronalen Anteil entfernt, die gesunde Wurzelpulpa wurde erhalten. Der Zahn kann seine Funktion als Platzhalter bis zum physiologischen Zahnwechsel schmerz- und entzündungsfrei erfüllen.