Lektion 14: Die Pulpektomie – Wurzelkanalbehandlung am Milchzahn

A. Klinische Relevanz

Wenn die Entzündung in einem Milchzahn irreversibel ist oder die Pulpa bereits nekrotisch ist, reichen vitalerhaltende Maßnahmen wie die Pulpotomie nicht mehr aus. Die Pulpektomie – die vollständige Entfernung des Pulpagewebes und die Füllung des Wurzelkanalsystems – ist in solchen Fällen der letzte Versuch, einen strategisch wichtigen Milchzahn vor der Extraktion zu bewahren. Sie ist eine technisch anspruchsvolle Behandlung, die sich in ihren Zielen, Instrumenten und Materialien grundlegend von einer Wurzelkanalbehandlung am bleibenden Zahn unterscheidet. Ihre korrekte Indikationsstellung und Durchführung ist entscheidend, um eine Infektion zu beseitigen und den Milchzahn als natürlichen Platzhalter bis zum Durchbruch des bleibenden Nachfolgers zu erhalten.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Definition und Abgrenzung

• Pulpotomie: Entfernung der koronalen Pulpa.

• Pulpektomie: Vollständige Entfernung der koronalen UND radikulären (Wurzel-) Pulpa, gefolgt von der Desinfektion und Obturation (Füllung) des Kanalsystems.

2. Indikationen Die Pulpektomie ist indiziert bei einem restaurierbaren Milchzahn mit:

• Irreversibler Pulpitis: Anzeichen sind Spontanschmerzen oder eine bei der Pulpotomie nicht stillbare Blutung.

• Pulpanekrose: Oft diagnostiziert durch klinische Zeichen wie einen Abszess, eine Fistel oder pathologische Lockerung.

• Radiologische Zeichen: Eine periapikale oder, typischerweise bei Milchmolaren, interradikuläre Aufhellung (Knochenabbau in der Furkation).

3. Absolute Kontraindikationen

• Nicht restaurierbarer Zahn.

• Fortgeschrittene physiologische Wurzelresorption (mehr als ein Drittel der Wurzel ist bereits abgebaut).

• Durchbruch der Infektion in die Furkation mit massivem Knochenabbau.

• Schädigung des Keims des bleibenden Zahnes.

• Schwere Allgemeinerkrankungen (z.B. Immunsuppression), bei denen ein Restrisiko einer Infektion nicht tragbar ist.

4. Die Besonderheiten des klinischen Vorgehens Die Behandlung eines Milchzahnkanals erfordert ein modifiziertes Vorgehen.

• Aufbereitung:

  • Instrumente: Es werden ausschließlich Handfeilen verwendet. Rotierende NiTi-Systeme sind aufgrund der komplexen, gekrümmten Wurzelanatomie und der Gefahr der Perforation der dünnen Wurzelwände kontraindiziert.

  • Arbeitslänge: Die Aufbereitung erfolgt 1-2 mm kürzer als der radiologische Apex. Dies geschieht zum Schutz des darunterliegenden Zahnkeims des bleibenden Zahnes. Apex-Locatoren sind bei resorbierenden Wurzeln oft unzuverlässig.

  • Ziel: Das Ziel ist keine stark konische Formgebung, sondern die mechanische Reinigung (Debridement) und die Schaffung eines für die Füllung ausreichenden Raumes.

• Desinfektion:

  • Spülung: Die Spülung erfolgt schonend und mit niedrig konzentrierten Lösungen (z.B. 1-2,5% NaOCl oder CHX), um eine Extrusion in das periapikale Gewebe zu vermeiden.

• Obturation (Wurzelfüllung):

  • Das entscheidende Material-Kriterium: Das Wurzelfüllmaterial muss resorbierbar sein. Es muss sich zusammen mit der physiologisch resorbierenden Milchzahnwurzel auflösen, um den Durchbruch des bleibenden Zahnes nicht zu stören.

  • Material der Wahl: Eine Paste auf der Basis von Zinkoxid-Eugenol (ZOE), oft mit Iodoform versetzt zur Steigerung der antimikrobiellen Wirkung.

  • Technik: Die Paste wird mit einer Lentulo-Spirale oder einer speziellen Spritze in die Kanäle eingebracht und leicht mit einem Plugger kondensiert.

  • Absolute Kontraindikation: Guttapercha darf niemals verwendet werden! Sie ist nicht resorbierbar und würde nach der Resorption der Milchzahnwurzel als Fremdkörper im Kiefer verbleiben und den Durchbruch des Nachfolgers behindern.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Prognose und die Alternative: Extraktion & Lückenhalter Die Erfolgsprognose einer Pulpektomie am Milchzahn ist gut, aber geringer als die einer Pulpotomie. In vielen Fällen, insbesondere wenn der Zahnwechsel in naher Zukunft bevorsteht oder die Infektion sehr ausgedehnt ist, stellt die Extraktion mit anschließender Eingliederung eines Lückenhalters die einfachere und vorhersagbarere Therapieoption dar.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 6-jähriges Kind hat seit einigen Tagen Schmerzen an Zahn 75 (unterer linker zweiter Milchmolar). Klinisch ist eine kleine Fistel bukkal sichtbar.

• Diagnostik:

  • Klinik: Der Zahn ist perkussionsempfindlich. Die Fistel sondierbar.

  • Radiologie: Das Röntgenbild zeigt eine tiefe Karies und eine deutliche radioluzente Aufhellung in der Furkation. Die Wurzelresorption ist minimal (< 1/3). Der Zahnkeim des 35 liegt ungestört darunter.

• Analyse:

  • Diagnose: Pulpanekrose mit chronisch-abszedierender apikaler Parodontitis.

  • Strategische Bedeutung: Der zweite Milchmolar ist der wichtigste Platzhalter für den zweiten Prämolaren. Sein frühzeitiger Verlust (mit 6 Jahren) würde mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Mesialwanderung des 6-Jahres-Molaren und zu massivem Platzmangel führen.

• Klinische Konsequenz & Therapieentscheidung: Da der Zahn restaurierbar ist und noch eine lange Funktionsdauer vor sich hat, ist die Pulpektomie zur Erhaltung des Zahnes indiziert.

  1. Nach der Trepanation werden die Kanäle mit Handfeilen vorsichtig gereinigt und aufbereitet.

  2. Die Kanäle werden mit einer resorbierbaren ZOE-Paste gefüllt.

  3. Der Zahn wird mit einer konfektionierten Stahlkrone versorgt, um einen dichten koronalen Verschluss zu gewährleisten und den Zahn vor Frakturen zu schützen.

• Ergebnis: Die Infektionsquelle ist beseitigt, die Fistel heilt ab. Der Zahn kann seine wichtige Platzhalterfunktion für weitere 4-5 Jahre schmerzfrei erfüllen, bis er physiologisch ausfällt.