Lektion 6: Endodontische Diagnostik III – Radiologische Befunderhebung (2D-Zahnfilm, DVT/CBCT)

A. Klinische Relevanz

Die radiologische Diagnostik ist das Auge des Endodontologen. Sie ist das einzige Verfahren, das eine nicht-invasive Visualisierung der Wurzelkanalanatomie und der periapikalen Knochenstrukturen ermöglicht. Ein endodontischer Eingriff ohne adäquate radiologische Bildgebung ist undenkbar und gilt als grob fehlerhaft. Diese Lektion vermittelt die Standardtechniken der 2D-Bildgebung, die für die Routinediagnostik unerlässlich sind, und führt in die Indikationen und Möglichkeiten der dreidimensionalen Bildgebung (DVT/CBCT) ein, die die Diagnostik und Behandlung komplexer Fälle revolutioniert hat. Die korrekte Anfertigung und Interpretation dieser Bilder ist für alle Phasen der Behandlung – von der initialen Diagnose bis zur abschließenden Erfolgskontrolle – von fundamentaler Bedeutung.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Der intraorale Zahnfilm (2D-Röntgentechnik) Die zweidimensionale Projektionsradiographie ist das Standardverfahren in der Endodontie.

• Rechtwinkel-Parallel-Technik: Dies ist die Technik der Wahl für eine längen- und winkeltreue Darstellung.

  • Prinzip: Der Bildempfänger (Sensor/Film) wird mithilfe eines Haltersystems (z.B. Rinn-Halter) parallel zur Längsachse des Zahnes positioniert. Der Zentralstrahl der Röntgenröhre wird exakt senkrecht (orthograd) auf Zahn und Sensor gerichtet.

  • Vorteil: Minimiert geometrische Verzerrungen und ermöglicht eine zuverlässige Längenmessung.

• Die Exzentrische Aufnahme und die SLOB-Regel:

  • Problem: Ein orthogrades Röntgenbild ist ein Summationsbild. Strukturen, die hintereinander in bukkal-oraler Richtung liegen (z.B. zwei Kanäle in einer Wurzel), werden übereinander projiziert und sind nicht zu differenzieren.

  • Lösung: Anfertigung einer zweiten Aufnahme mit horizontal verschobenem Tubus (exzentrische Einstellung).

  • SLOB-Regel (Same Lingual, Opposite Buccal): Eine Merkhilfe zur Interpretation:

    • Wird der Röntgentubus nach mesial verschoben, wandert das linguale Objekt auf dem Bild ebenfalls nach mesial (Same Lingual).

    • Das bukkale Objekt wandert auf dem Bild in die entgegengesetzte Richtung, also nach distal (Opposite Buccal).

  • Klinische Anwendung: Durch den Vergleich einer orthograden und einer exzentrischen Aufnahme können überlagerte Kanäle getrennt und die räumliche Lage von Wurzeln zueinander bestimmt werden.

• Interpretation radiologischer Befunde:

  • Lamina dura: Intakte, durchgehende Kortikalis der Alveole (weiße Linie).

  • Parodontalspalt (PDL): Gleichmäßig schmaler, radioluzenter Spalt. Eine apikale Verbreiterung ist ein Frühzeichen der apikalen Parodontitis.

  • Apikale Aufhellung: Eine umschriebene Radioluzenz an der Wurzelspitze, die auf eine knöcherne Läsion als Folge einer Pulpanekrose hindeutet.

2. Die Digitale Volumentomographie (DVT / Cone Beam Computed Tomography, CBCT) Die DVT ist ein 3D-Bildgebungsverfahren, das die Limitationen der 2D-Technik überwindet.

• Prinzip: Ein kegelförmiger Röntgenstrahl rotiert um den Kopf des Patienten und erzeugt hunderte von Projektionsbildern, aus denen ein Computer einen dreidimensionalen Datensatz errechnet. Dieser kann in allen Ebenen (axial, koronal, sagittal) betrachtet werden.

• Vorteile gegenüber 2D:

  • Überlagerungsfreie Darstellung: Zeigt die exakte Anzahl, Form und Lage aller Wurzelkanäle.

  • Höhere Sensitivität: Kann periapikale Läsionen früher und genauer detektieren, insbesondere wenn die bukkale Knochenlamelle noch intakt ist.

  • Spezifische Diagnostik: Ist das Verfahren der Wahl zur Darstellung von Wurzelfrakturen, komplexen Resorptionen oder anatomischen Varianten.

• Limitationen und Indikationen:

  • Strahlenbelastung: Die effektive Dosis einer DVT ist signifikant höher als die eines 2D-Zahnfilms.

  • Artefakte: Metallische Restaurationen können starke Streifenartefakte verursachen, die die diagnostische Qualität beeinträchtigen.

  • Indikation (gemäß ESE/AAE-Leitlinien): Die DVT ist kein Routineverfahren für unkomplizierte endodontische Fälle. Sie ist ein problemlösendes Werkzeug für komplexe Situationen, z.B.:

    • Bei widersprüchlichen oder unklaren Befunden nach konventioneller Diagnostik.

    • Zur Darstellung vermuteter, aber in 2D nicht sichtbarer Pathologien (z.B. Längsfraktur, unbehandelter Kanal).

    • Zur Planung von endodontischen Revisionen oder chirurgischen Eingriffen (Wurzelspitzenresektion).

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Der diagnostische Workflow: Die Diagnostik beginnt immer mit der klinischen Untersuchung und einem 2D-Zahnfilm in Rechtwinkeltechnik. Nur wenn dieser Befund die Symptome nicht erklärt oder eine komplexe Anatomie vermuten lässt, wird eine zweite, exzentrische Aufnahme oder – bei strenger Indikationsstellung – eine DVT-Aufnahme angefertigt.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient hat seit Monaten diffuse Beschwerden an Zahn 16, der vor Jahren eine Wurzelkanalbehandlung erhalten hat. Die 2D-Röntgenaufnahme (orthograd) zeigt eine dichte Wurzelfüllung in drei Kanälen und einen unklaren, nebligen Schatten im Bereich der mesiobubkkalen Wurzelspitze.

• Diagnostisches Dilemma: Ist die Wurzelfüllung undicht? Liegt eine Fraktur vor? Oder wurde ein Kanal übersehen? Das 2D-Bild lässt keine definitive Diagnose zu.

• Klinische Konsequenz: Dies ist eine klassische Indikation für eine DVT-Aufnahme mit kleinem Sichtfeld (limited Field-of-View, FOV).

• DVT-Befund: Die multiplanare Rekonstruktion der DVT zeigt klar und unzweifelhaft die Ursache: Ein vierter, unbehandelter und infizierter mesiobukkaler Kanal (MB2) liegt direkt palatinal des behandelten MB1-Kanals und wurde auf dem 2D-Bild vollständig von diesem überlagert. Die periapikale Läsion ist eindeutig diesem unbehandelten Kanal zuzuordnen.

• Ergebnis: Die DVT liefert die präzise Diagnose, die zu einer vorhersagbaren Therapie führt: die endodontische Revision mit dem gezielten Aufsuchen und Behandeln des MB2-Kanals. Ohne die 3D-Bildgebung wäre die Ursache verborgen geblieben und die Behandlung ein “diagnostisches Raten” gewesen.