Lektion 4: Endodontische Diagnostik I – Anamnese, Inspektion und Perkussion

A. Klinische Relevanz

Die endodontische Diagnostik ist ein systematischer Detektivprozess, der darauf abzielt, den schuldigen Zahn (den “culprit”) zu identifizieren und den Zustand seiner Pulpa sowie seines periapikalen Gewebes zu bestimmen. Diese Lektion behandelt die fundamentalen ersten Schritte dieses Prozesses: die gezielte Befragung und die grundlegende klinische Untersuchung. Eine sorgfältige Anamnese liefert oft bereits die entscheidenden Hinweise zur Unterscheidung zwischen reversibler und irreversibler Pulpitis. Die Inspektion und Perkussion sind einfache, aber extrem aussagekräftige Tests, die den Fokus von den pulpalen auf die periapikalen Strukturen lenken. Die Beherrschung dieser Basistechniken ist die Voraussetzung für jede weitere, apparative Diagnostik und verhindert Fehldiagnosen und die Behandlung des falschen Zahnes.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die Anamnese: Gezieltes Fragen als wichtigstes Werkzeug Die Schmerzanamnese ist der subjektive, aber oft aussagekräftigste Teil der Diagnostik. Der Kliniker muss durch präzise Fragen die vagen Angaben des Patienten in diagnostisch verwertbare Informationen umwandeln. Die “SOCRATES”-Eselsbrücke kann hierbei helfen:

• S (Site): “Wo genau ist der Schmerz?” (oft schlecht lokalisierbar bei Pulpitis).

• O (Onset): “Wann hat es angefangen? Plötzlich oder schleichend?”

• C (Character): “Beschreiben Sie den Schmerz: Ist er scharf, ziehend, dumpf, pochend?”

• R (Radiation): “Strahlt der Schmerz aus? In den Kiefer, das Ohr, den Kopf?” (Typisch für irreversible Pulpitis).

• A (Associations): “Gibt es Begleiterscheinungen? Schwellung, Fieber?”

• T (Time course): “Ist der Schmerz konstant da oder kommt er in Wellen? Ist er nachts schlimmer?” (Typisch für irreversible Pulpitis).

• E (Exacerbating/Relieving factors): “Was macht es schlimmer? Kalt, warm, süß, aufbeißen? Was macht es besser? Kälte?”

• S (Severity): “Auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark ist der Schmerz?”

Diagnostische Schlüsselinformationen aus der Anamnese:

• Spontanschmerz: Das Auftreten von Schmerz ohne äußeren Reiz ist das ** патогномоничное** Zeichen für eine irreversible Pulpitis.

• “Lingering Pain”: Ein nach Abklingen des Reizes (v.a. Kälte) anhaltender Schmerz ist ebenfalls ein starker Indikator für eine irreversible Pulpitis.

• Schmerzlinderung durch Kälte: Ein klassisches, aber selteneres Zeichen für eine fortgeschrittene irreversible Pulpitis, bei der die Kälte den entzündlichen Druck in der Pulpakammer reduziert.

2. Die extra- und intraorale Inspektion Die visuelle und palpatorische Untersuchung liefert objektive Befunde.

• Extraoral: Suche nach Asymmetrien. Eine Schwellung (“dicke Backe”) oder Rötung der Gesichtshaut deutet auf eine Ausbreitung der Infektion in die umliegenden Weichgewebslogen hin. Palpation der Lymphknoten (submandibulär, submental, zervikal) auf Schwellung und Schmerzhaftigkeit.

• Intraoral:

  • Inspektion:

    • Kariöse Läsionen, insuffiziente Füllungen, Frakturen: Suche nach der offensichtlichen Ursache.

    • Verfärbung: Ein einzelner, dunklerer Zahn ist hochgradig verdächtig auf eine Pulpanekrose.

    • Schwellung der Gingiva/Umschlagfalte: Eine lokalisierte, fluktuierende Schwellung ist ein klares Zeichen für einen Abszess.

    • Fistelöffnung: Ein kleiner “Pickel” auf der Gingiva, aus dem eventuell Eiter austritt, ist das klassische Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis.

  • Palpation: Vorsichtiges Austasten der Umschlagfalte im Bereich der Wurzelspitzen. Eine Druckempfindlichkeit kann ein frühes Zeichen für eine apikale Entzündung sein.

3. Der Perkussionstest Dieser Test prüft die Entzündung des Parodontalligaments (PDL), nicht der Pulpa.

• Durchführung: Mit dem Griffende eines Instruments (z.B. Spiegelgriff) wird der verdächtige Zahn sanft, aber bestimmt in vertikaler (axialer) und horizontaler Richtung beklopft.

• Wichtig: Immer mit einem Kontrollzahn beginnen! Klopfen Sie zuerst auf einen unverdächtigen, gesunden Zahn (idealerweise den kontralateralen), damit der Patient eine Referenz für “normal” hat. Fragen Sie: “Fühlt sich das normal an?”. Dann testen Sie den verdächtigen Zahn und fragen: “Fühlt sich dieser Zahn anders an? Empfindlicher?”

• Interpretation:

  • Negative Perkussion: Der Zahn fühlt sich nicht anders an als der Kontrollzahn. Dies schließt eine signifikante apikale Parodontitis weitgehend aus. Eine irreversible Pulpitis kann aber trotzdem vorliegen!

  • Positive Perkussion: Der Zahn ist deutlich berührungsempfindlicher als der Kontrollzahn. Dies ist das Leitsymptom für eine symptomatische (akute) apikale Parodontitis. Die Entzündung hat das PDL erreicht.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Der “falsche Freund”: Symptomfreiheit Das Fehlen von Perkussionsempfindlichkeit bedeutet nicht, dass der Zahn gesund ist. Ein Zahn mit einer irreversiblen Pulpitis ist oft nicht perkussionsempfindlich, da die Entzündung noch auf die Pulpa beschränkt ist. Ein Zahn mit einer chronischen apikalen Parodontitis ist ebenfalls nicht perkussionsempfindlich.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient kommt in die Notfallsprechstunde und klagt über starke, pochende Schmerzen im rechten Oberkiefer, die seit gestern Abend bestehen. Er kann nicht genau sagen, welcher Zahn es ist.

• Diagnostischer Prozess:

  1. Anamnese: Die Beschreibung “pochend” und das plötzliche Auftreten deuten auf eine irreversible Pulpitis hin. Die schlechte Lokalisierbarkeit ist typisch.

  2. Inspektion: Zahn 15 zeigt eine tiefe, sekundärkariöse Läsion an einer alten Füllung. Die anderen Zähne in dem Quadranten sind unauffällig. Zahn 15 ist der Hauptverdächtige.

  3. Perkussion: Der Test wird an Zahn 14 (gesund) begonnen, der Patient empfindet dies als normal. Der Test an Zahn 15 ist ebenfalls negativ. Der Patient merkt keinen Unterschied.

• Analyse:

  • Die Anamnese (Spontanschmerz) deutet stark auf eine irreversible Pulpitis hin.

  • Der Inspektionsbefund (tiefe Karies) liefert die wahrscheinliche Ursache an Zahn 15.

  • Die negative Perkussion ist ein entscheidender Befund: Er zeigt, dass die Entzündung noch auf das Pulpencavum beschränkt ist und den periapikalen Raum noch nicht signifikant erreicht hat.

• Klinische Schlussfolgerung: Die Arbeitsdiagnose lautet “Symptomatische irreversible Pulpitis an Zahn 15 ohne apikale Beteiligung”. Die nächsten Schritte wären Sensibilitätstests, um die Vitalität zu bestätigen, und eine Röntgenaufnahme, um die Tiefe der Läsion zu beurteilen, bevor die endodontische Behandlung eingeleitet wird. Die negative Perkussion schließt eine primär parodontale Ursache aus und lenkt den Fokus klar auf ein endodontisches Problem.