Lektion 28: Die endodontische Revisionsbehandlung – Ursachen für Misserfolge und Therapie

A. Klinische Relevanz

Trotz hoher Erfolgsraten ist die endodontische Behandlung nicht unfehlbar. Jeder Zahnarzt wird mit Fällen konfrontiert, in denen eine frühere Wurzelkanalbehandlung scheitert. Die Revisionsbehandlung ist der Versuch, einen solchen Zahn non-chirurgisch zu retten und stellt eine der größten Herausforderungen in der Endodontie dar. Sie erfordert eine akribische diagnostische Detektivarbeit, um die Ursache des Misserfolgs zu identifizieren, sowie fortgeschrittene technische Fähigkeiten, um alte Füllmaterialien und prozedurale Fehler zu überwinden. Das Beherrschen der Prinzipien der Revisionsbehandlung ist entscheidend, um Zähne mit ungünstiger Prognose eine zweite Chance zu geben und unnötige Extraktionen zu vermeiden.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Definition und Ätiologie des endodontischen Misserfolgs Ein endodontischer Misserfolg liegt vor, wenn ein wurzelkanalbehandelter Zahn klinische Symptome (Schmerz, Schwellung, Fistel) und/oder radiologische Anzeichen einer neuen oder persistierenden apikalen Parodontitis aufweist. Die Ursachen sind fast immer mikrobiologischer Natur.

Die häufigsten Ursachen für Misserfolge:

• Intraradikuläre Infektion (Bakterien innerhalb des Kanalsystems):

  • Übersehene Anatomie / Unbehandelte Kanäle: Dies ist die mit Abstand häufigste Ursache. Typische Beispiele sind der zweite mesiobukkale Kanal (MB2) an oberen Molaren oder ein vierter Kanal in unteren Molaren. Der unbehandelte Kanal dient als permanentes Bakterienreservoir.

  • Inadäquate chemo-mechanische Aufbereitung: Die Kanäle wurden zu kurz, zu eng oder unzureichend desinfiziert, sodass ein kritischer Teil des Biofilms im System verblieben ist.

  • Koronales Leck (“Coronal Leakage”): Eine undichte koronale Restauration hat eine Rekontamination des gut gefüllten Kanalsystems mit Bakterien aus dem Speichel ermöglicht.

  • Komplexe Anatomie: Isthmen, Deltas oder C-förmige Kanäle, die bei der Erstbehandlung nicht adäquat gereinigt wurden.

• Iatrogene (behandlungsbedingte) Fehler:

  • Perforationen: Künstliche Öffnungen in der Wurzel oder im Pulpakammerboden.

  • Stufenbildung (“Ledging”): Eine künstliche Stufe in der Kanalwand, die den Zugang zum Apex blockiert.

  • Instrumentenfrakturen: Abgebrochene Instrumente, die den Kanal blockieren.

• Vertikale Wurzelfraktur: Ein Riss entlang der Längsachse der Wurzel. Die Prognose ist hoffnungslos, die Therapie ist die Extraktion.

• Extraradikuläre Infektion (selten): Eine persistierende Infektion auf der äußeren Wurzeloberfläche (z.B. Aktinomykose), die durch die alleinige Desinfektion des Kanalinneren nicht erreicht wird.

2. Diagnostik vor einer Revision Eine präzise Diagnostik zur Klärung der Misserfolgsursache ist entscheidend.

• Anamnese & klinische Untersuchung: Genaue Schmerzanamnese, Sondierung der Taschentiefen (ein tiefer, isolierter Spalt kann auf eine Fraktur hindeuten), Fistulographie (Einbringen eines Guttapercha-Stiftes in eine Fistel zur radiologischen Lokalisation des Ursprungs).

• Radiologische Untersuchung:

  • Digitale Volumentomographie (DVT/CBCT): Ist der diagnostische Goldstandard vor einer Revision. Eine DVT ist der 2D-Aufnahme bei der Identifikation von übersehenen Kanälen, der Darstellung des wahren Ausmaßes von Läsionen und der Diagnostik von Frakturen weit überlegen und wird dringend empfohlen.

3. Das klinische Vorgehen der non-chirurgischen Revision

1. Zugang: Entfernung der Krone oder Füllung, um Zugang zur alten Wurzelfüllung zu schaffen.

2. Entfernung des alten Füllmaterials:

   • Guttapercha: Wird durch eine Kombination aus mechanischen Instrumenten (spezielle rotierende Revisionsfeilen, Hedström-Feilen) und chemischen Lösungsmitteln (z.B. Eukalyptol, Orangenöl) erweicht und entfernt.

   • Trägerbasierte Füllungen / Zemente: Können extrem schwierig zu entfernen sein und erfordern oft den Einsatz von Ultraschallspitzen unter dem Mikroskop.

3. Management prozeduraler Fehler: Beseitigung von Stufen oder Umgehung von frakturierten Instrumenten.

4. Vollständige Neu-Aufbereitung: Nachdem der Kanal frei ist, wird eine komplette neue chemo-mechanische Aufbereitung durchgeführt. Die Arbeitslänge wird neu bestimmt, und die Kanäle werden auf eine adäquate Größe und Konizität geformt. Das Spülprotokoll ist oft intensiver als bei einer Primärbehandlung.

5. Obturation: Neue, dichte Wurzelfüllung.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Prognose und Alternativen: Die Erfolgsprognose einer non-chirurgischen Revision liegt bei ca. 75-80% und ist damit geringer als die einer Primärbehandlung. Die Alternativen müssen mit dem Patienten besprochen werden:

• Apikale Chirurgie (Wurzelspitzenresektion): Eine Option, wenn die non-chirurgische Revision nicht möglich ist (z.B. wegen eines nicht entfernbaren Stiftes) oder scheitert.

• Extraktion: Die finale Option, wenn die Prognose für einen Erhalt zu schlecht ist.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 40-jähriger Patient hat einen wurzelkanalbehandelten Zahn 16, der seit der Erstbehandlung vor 5 Jahren immer wieder aufbissempfindlich war. Eine Fistel ist bukkal über der mesialen Wurzel palpierbar.

• Analyse: Dies sind klare klinische Zeichen eines endodontischen Misserfolgs. Die häufigste Ursache an einem oberen ersten Molaren ist ein übersehener MB2-Kanal.

• Klinische Konsequenz & Vorgehen:

  1. Diagnostik: Eine DVT-Aufnahme wird angefertigt. Sie bestätigt die periapikale Läsion an der mesiobukkale Wurzel und zeigt eindeutig einen vierten, unbehandelten und infizierten Kanal.

  2. Therapie: Eine non-chirurgische Revisionsbehandlung ist indiziert.

  3. Durchführung: Unter dem Operationsmikroskop wird die alte Füllung entfernt. Die Guttapercha aus den bekannten drei Kanälen wird mit Revisionsfeilen und Lösungsmitteln entfernt. Anschließend wird gezielt der Eingang zum MB2-Kanal aufgesucht, mit Ultraschall freigelegt und der Kanal vollständig aufbereitet und desinfiziert.

  4. Alle vier Kanäle werden neu obturiert und der Zahn wird mit einem dichten Aufbau versiegelt.

• Ergebnis: Durch die korrekte Diagnose der Misserfolgsursache und die gezielte Behandlung des übersehenen Kanals wird die Infektionsquelle eliminiert. Die Fistel heilt ab, und die radiologische Kontrolle nach einem Jahr zeigt eine deutliche knöcherne Regeneration. Der Zahn konnte erfolgreich erhalten werden.