Lektion 17: Endodontische Spüllösungen II – Chlorhexidin (CHX) und EDTA

A. Klinische Relevanz

Während Natriumhypochlorit (NaOCl) die primäre Spüllösung zur Gewebeauflösung und Desinfektion ist, hat es zwei entscheidende Schwächen: Es kann die anorganische Schmierschicht (Smear Layer) nicht entfernen und seine Langzeitwirkung ist begrenzt. Chlorhexidin (CHX) und EDTA sind daher keine Alternativen, sondern essenzielle Ergänzungen im modernen Spülprotokoll, die gezielt diese Schwächen adressieren. CHX bietet eine einzigartige antimikrobielle Langzeitwirkung (Substantivität), und EDTA ist das spezifische Agens zur Entfernung der Schmierschicht. Das Verständnis, wann, wie und warum diese beiden Lösungen eingesetzt werden – und insbesondere die kritische Kenntnis ihrer gefährlichen Interaktion mit NaOCl – ist für eine gründliche und sichere chemische Desinfektion unerlässlich.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Chlorhexidin-Digluconat (CHX) CHX ist ein kationisches Biguanid und eines der am besten untersuchten Antiseptika in der Zahnmedizin.

• Wirkmechanismus: CHX ist ein breitbandiges Antiseptikum mit exzellenter Wirkung gegen grampositive Bakterien (inkl. E. faecalis). Seine positiv geladene Molekülstruktur interagiert mit den negativ geladenen Phospholipiden der Bakterienmembran.

  • Bakteriostatische Wirkung (niedrige Konzentration): Störung der Membranintegrität, Austritt von Ionen.

  • Bakterizide Wirkung (hohe Konzentration, typ. 2%): Verursacht die irreversible Präzipitation des Zytoplasmas und den Zelltod.

• Die Schlüsseleigenschaft: Substantivität

  • Dies ist der Hauptvorteil von CHX. Aufgrund seiner positiven Ladung bindet es sich an die negativ geladene Oberfläche des Dentins.

  • Von dort wird es über einen langen Zeitraum (bis zu 12 Wochen) langsam freigesetzt und entfaltet eine anhaltende antimikrobielle Depotwirkung.

• Limitation: CHX hat keine gewebeauflösende Wirkung. Es kann nekrotisches Gewebe oder die Biofilm-Matrix nicht entfernen und ist daher kein Ersatz für NaOCl.

• Indikation in der Endodontie:

  • Als finale Spülung nach dem Abschluss der NaOCl-Spülung, insbesondere bei Revisionsfällen mit Verdacht auf eine persistierende E. faecalis-Infektion.

  • Bei Patienten mit einer nachgewiesenen Allergie gegen NaOCl.

  • Zur Desinfektion bei Perforationen.

2. Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) EDTA ist ein Chelatbildner.

• Wirkmechanismus: Ein Chelat ist eine chemische Verbindung, die mehrwertige Metallionen wie ein “Greifarm” binden kann. EDTA hat eine hohe Affinität zu Kalziumionen (Ca²⁺).

  • Es bindet das Kalzium aus dem Hydroxylapatit der Zahnhartsubstanz und entfernt so selektiv die anorganische Komponente des Dentins.

• Die Hauptfunktion: Entfernung der Schmierschicht (Smear Layer)

  • Die Schmierschicht besteht aus einer anorganischen (Dentinpartikel) und einer organischen Komponente (Kollagendebris, Bakterien).

  • NaOCl löst die organische Komponente auf.

  • EDTA löst die anorganische Komponente auf.

  • Nur die kombinierte Anwendung von NaOCl und EDTA kann die Schmierschicht vollständig entfernen.

• Vorteile der Smear-Layer-Entfernung:

  • Verbesserte Desinfektion: Öffnet die Dentintubuli, sodass die Spülflüssigkeiten tiefer eindringen und dort befindliche Bakterien erreichen können.

  • Besserer Siegel: Ermöglicht ein besseres Eindringen des Sealers in die Dentintubuli und verbessert so die Dichtigkeit der Wurzelfüllung.

• Klinische Anwendung: Typischerweise als 17%ige, wässrige Lösung. Wird als finale Spülung nach der NaOCl-Phase für ca. 1 Minute im Kanal belassen.

3. Die kritische Interaktion: NaOCl + CHX Die gleichzeitige oder direkte aufeinanderfolgende Anwendung von NaOCl und CHX muss zwingend vermieden werden!

• Chemische Reaktion: NaOCl (stark oxidierend) reagiert mit CHX zu einem unlöslichen, rot-braunen Niederschlag, dem Parachloranilin (PCA).

• Klinische Konsequenzen:

  • Toxizität: PCA ist potenziell toxisch und karzinogen.

  • Verfärbung: Führt zu einer intensiven, schwer zu entfernenden Verfärbung des Zahnes.

  • Blockade: Das Präzipitat kann die Dentintubuli und den apikalen Bereich verstopfen und so die weitere Desinfektion und die Qualität der Wurzelfüllung beeinträchtigen.

• Sicherheitsprotokoll: Wenn CHX nach NaOCl verwendet wird, muss der Kanal zwingend zwischengespült werden, um alle NaOCl-Reste zu entfernen. Dies erfolgt am besten mit reichlich sterilem Wasser, Kochsalzlösung oder 96%igem Alkohol.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Das moderne Spülprotokoll (Beispiel für einen nekrotischen Zahn):

1. Während der Aufbereitung: Konstante Spülung mit NaOCl (z.B. 3%), häufiger Austausch, Erwärmung und Aktivierung. Dies ist die Hauptarbeitsphase zur Gewebeauflösung.

2. Nach Abschluss der Aufbereitung: Applikation von EDTA (17%) für 1 Minute, um die Schmierschicht zu entfernen. Anschließend erneute, finale Spülung mit NaOCl, um die nun freigelegten Kollagenfasern zu desinfizieren.

3. Finale Spülung & Trocknung: Der Kanal wird mit sterilem Wasser oder Alkohol gespült, um alle Chemikalien zu entfernen, und anschließend mit Papierspitzen getrocknet.

Fallbeispiel: Revisionsbehandlung

• Szenario: Ein endodontischer Revisionsfall an Zahn 26. Die Anamnese und die lange Behandlungsgeschichte legen eine persistierende Infektion mit E. faecalis nahe.

• Analyse: Die Desinfektion muss maximal effektiv sein und eine Langzeitwirkung entfalten, um die resistenten Keime zu bekämpfen.

• Klinische Konsequenz & spezifisches Spülprotokoll:

  1. Nach Entfernung der alten Wurzelfüllung und Neu-Aufbereitung wird ein Standardprotokoll mit NaOCl und EDTA wie oben beschrieben durchgeführt.

  2. Zusätzlicher Schritt: Da E. faecalis der Hauptverdächtige ist, entscheidet sich der Behandler, die Substantivität von CHX zu nutzen.

  3. Zwischenspülung: Nach der finalen NaOCl-Spülung wird der Kanal gründlich mit 96%igem Alkohol gespült, um das PCA-Präzipitat zu verhindern.

  4. Finale Desinfektion: Der Kanal wird für 1-2 Minuten mit 2%igem CHX gespült.

  5. Danach wird der Kanal nur noch getrocknet, nicht mehr gespült, um die CHX-Schicht auf dem Dentin zu belassen.

• Ergebnis: Durch diesen zusätzlichen, evidenzbasierten Schritt wird eine antimikrobielle Depotwirkung im Kanal etabliert, die die Erfolgsprognose in diesem komplexen Revisionsfall signifikant erhöht.