Lektion 9: Diskusverlagerungen mit und ohne Reposition: Pathophysiologie, klinisches Bild und Therapie

A. Klinische Relevanz
Die Verlagerung des Kiefergelenk-Diskus ist eine der häufigsten artikulären Ursachen für CMD-Beschwerden. Der Verlust der normalen Kondylus-Diskus-Beziehung kann zu schmerzhaften Gelenkgeräuschen (Knacken) und schließlich zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung (Kieferklemme) führen. Das Verständnis des pathophysiologischen Ablaufs und der Unterschiede zwischen den beiden Hauptformen ist entscheidend für die Prognoseeinschätzung und die Wahl der richtigen Therapiestrategie.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Pathophysiologie: Die kranke Gelenkkapsel

Die primäre Ursache ist meist eine Kapsel- und Bandlaxizität, die den Diskus nicht mehr stabil in seiner korrekten Position halten kann. Dies führt zu einer anteromedialen Verlagerung des Diskus.

2. Klinisches Bild der beiden Hauptformen im Vergleich

 
 
Merkmal Diskusverlagerung MIT Reposition (“reponierbar”) Diskusverlagerung OHNE Reposition (“nicht reponierbar”, “closed lock”)
Pathophysiologie Der Diskus liegt in Ruhe anterior des Kondylus. Bei Mundöffnung springt er mit einem Knacken auf den Kondylus zurück. Beim Schließen verlagert er sich erneut nach vorne (oft mit einem zweiten, leiserem Knacken). Der Diskus liegt permanent anterior des Kondylus und kann bei Mundöffnung nicht auf den Kondylus zurückgleiten. Er blockiert die Vorwärtsbewegung des Kondylus.
Leitsymptom Lautes, reproduzierbares Knacken in der Mitte der Öffnungs- und/oder Schließbewegung. Schmerzhafte Einschränkung der Mundöffnung. Kein Knacken, oft ein weiches Reiben.
Mundöffnung Normal (40-55 mm), kann aber deviieren (zur betroffenen Seite beim Öffnen, zur gesunden Seite nach dem Knacken). Eingeschränkt (oft < 30 mm). Der Unterkiefer deviiert zur betroffenen Seite, da dieses Gelenk nicht nach vorne gleiten kann.
Schmerz Oft schmerzlos. Kann sekundär durch Entzündung (Synovitis) bei häufiger Reposition schmerzhaft werden. Meist schmerzhaft (durch Dehnung der retrodisskalen Zone und Kapselentzündung).

3. Natürlicher Verlauf und Therapieziele

Es gibt ein typisches Progressionsstadium: Die Verlagerung mit Reposition kann in eine Verlagerung ohne Reposition übergehen, wenn der Diskus sich zunehmend deformiert und nicht mehr zurückspringen kann.

  • Therapieziel bei Verlagerung MIT Reposition: Entlastung des Gelenks, Reduktion der Entzündung und Verhinderung der Progression.

  • Therapieziel bei Verlagerung OHNE Reposition: Wiederherstellung der Mundöffnung und Schmerzreduktion.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Die laute Knackerin

Szenario: Eine 25-jährige Patientin bemerkt seit Monaten ein lautes, schmerzloses Knacken im rechten Kiefergelenk beim Gähnen und Kauen. Die Mundöffnung ist normal.

Analyse: Klinisches Bild einer Diskusverlagerung mit Reposition.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Aufklärung: Der Patientin wird der harmlose Charakter des Symptoms erklärt, solange keine Schmerzen auftreten. Eine Behandlung ist nicht zwingend erforderlich.

  2. Therapie bei Bedarf: Falls die Patientin sich subjektiv gestört fühlt oder der Zahnarzt eine Progression befürchtet, kann eine DPS-Schiene angepasst werden. Diese kann die Repositionsbewegung dämpfen und das Gelenk entlasten.

Fallbeispiel 2: Der akute “closed lock”

Szenario: Ein Patient wacht morgens auf und kann den Mund nur noch 20 mm weit öffnen. Es bestehen Schmerzen vor dem linken Ohr. Ein vor Wochen bestehendes Knacken ist plötzlich verschwunden.

Analyse: Typische Anamnese für den Übergang in eine Diskusverlagerung ohne Reposition. Der vormals reponierende Diskus ist nun dauerhaft verlagert und blockiert.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Akuttherapie: Manuelle Therapie/Physiotherapie ist die erste Wahl, um durch spezielle Griffe (Traktion, Translation) den Kondylus vom Diskus zu lösen und die Mundöffnung wiederherzustellen.

  2. Schienentherapie: Parallel wird eine Jig-Schiene angefertigt, die den Unterkiefer in einer leicht vorverlagerten Position hält, um den Diskus zu reponieren und zu entlasten. Diese wird nur temporär (2-4 Wochen) getragen.

  3. Medikation: Ein NSAR kann zur Abschwellung und Schmerzlinderung verordnet werden.

Fallbeispiel 3: Der chronische “closed lock” mit Arthrose

Szenario: Eine Patientin hat seit einem Jahr eine schmerzhafte Mundöffnungseinschränkung auf 25 mm. Konservative Therapie war nicht erfolgreich.

Analyse: Es liegt eine chronische Diskusverlagerung ohne Reposition vor. Sekundär hat sich wahrscheinlich bereits eine Arthrose entwickelt.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Bildgebung: Ein DVT wird angefertigt und zeigt eine Abflachung des Kondylus und Osteophyten – Zeichen einer sekundären Arthrose.

  2. Therapieentscheidung: Da konservative Maßnahmen ausgeschöpft sind, sind invasive Verfahren indiziert.

  3. Therapieoptionen:

    • Arthrozentese: Spülung des Gelenks, um Entzündungsmediatoren auszuspülen und Adhäsionen zu lösen. Erste Intervention.

    • Therapeutische Arthroskopie: “Schlüsselloch-Chirurgie”. Ermöglicht die direkte Lösung von Adhäsionen und eine Mobilisation des Diskus.

    • Offene Chirurgie (Diskopexie): Sehr selten, bei ausgewählten Fällen, um den Diskus zu reponieren und zu fixieren.

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