Leitlinien im Fokus (Teil 3): Parodontologie – Von der Klassifikation bis zur UPT

Parodontalerkrankungen gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Ihre erfolgreiche Behandlung und die langfristige Sicherung der Ergebnisse erfordern ein systematisches, evidenzbasiertes Vorgehen. Die Leitlinien in diesem Bereich haben sich in den letzten Jahren, insbesondere durch die Übernahme internationaler Konsensusempfehlungen (z.B. der European Federation of Periodontology, EFP), stark weiterentwickelt. Wichtige deutsche Fachgesellschaften sind die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) und die DGZMK.

Denken Sie daran: Für Details und aktuelle Versionen immer das AWMF-Register (www.awmf.org) und die Veröffentlichungen der Fachgesellschaften prüfen!

A. Die neue Klassifikation (2017) – Ein Rahmenwerk verstehen

Kernaussagen:

• Seit 2018 gilt eine neue internationale Klassifikation für parodontale und periimplantäre Erkrankungen, die die alte (1999) abgelöst hat.
• Parodontitis wird nun basierend auf Stadium (Stage I-IV) und Grad (Grade A-C) klassifiziert:
  • Stadium: Beschreibt die Schwere und Komplexität der Erkrankung (I=initial bis IV=weit fortgeschritten mit Zahnverlustrisiko/komplexem Rehabilitationsbedarf). Basiert auf Attachmentverlust, Knochenabbau, Zahnverlust durch Paro, Taschentiefen, Furkationsbefall etc.
  • Grad: Beschreibt die Progressionsrate und das individuelle Risiko für weiteres Fortschreiten (A=langsam, B=moderat, C=schnell). Berücksichtigt Knochenabbau im Verhältnis zum Alter, Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes).
• Diese Klassifikation ist die Grundlage für die Behandlungsplanung und Prognoseeinschätzung.
• Periimplantäre Erkrankungen werden in periimplantäre Mukositis und Periimplantitis unterteilt.

B. Diagnostik – Die Basis jeder PAR-Therapie

Kernaussagen:

• Eine umfassende parodontale Diagnostik ist unerlässlich.
• Anamnese: Erfassung von Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes, Medikamente, Stress, Genetik), Mundhygienegewohnheiten, allgemeine Gesundheit.
• Klinische Untersuchung: Beurteilung von Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Blutung auf Sondierung – BOP!), Gingivarezessionen, Mundhygienestatus (Plaque-Indizes).
• Parodontale Sondierung: Messung der Sondierungstiefen (Taschen) und des klinischen Attachmentverlusts (CAL) an mehreren Stellen pro Zahn ist der wichtigste Schritt zur Diagnose und Stadieneinteilung! Furkationsbefall bei Molaren prüfen. Zahnlockerung erfassen.
• Röntgenologische Untersuchung: Zur Beurteilung des alveolären Knochenabbaus (horizontal/vertikal), des Musters und zur Unterstützung der Stadieneinteilung. Panoramaschichtaufnahme (OPG) gibt Überblick, bei Bedarf ergänzt durch Zahnfilmstatus oder Bissflügelaufnahmen. CBCT/DVT nur bei speziellen Fragestellungen (z.B. komplexe Defektmorphologie vor Regeneration).
• Parodontaler Screening Index (PSI): Sinnvolles, schnelles Screening-Verfahren zur Früherkennung bei der Routineuntersuchung. Ein Code 3 oder 4 erfordert eine vollständige parodontale Diagnostik.

C. Behandlung von Gingivitis

Kernaussagen:

• Gingivitis (Zahnfleischentzündung ohne Attachmentverlust) ist durch Plaque verursacht und vollständig reversibel.
• Therapie der Wahl: Ursachenbeseitigung!
  • Professionelle Zahnreinigung (PZR) zur Entfernung aller supra- und gingivalen Beläge.
  • Instruktion und Motivation zur Optimierung der häuslichen Mundhygiene (Putzen, Interdentalreinigung!). Dies ist der entscheidende Schritt für den Langzeiterfolg.
• Adjuvante chemische Plaquekontrolle (Spülungen) nur kurzfristig bei starker Entzündung sinnvoll.

D. Systematische Parodontitis-Therapie (Stadien I-III – nach EFP S3-Leitlinie)

Kernaussagen:

• Die moderne PAR-Therapie folgt einem systematischen Stufenkonzept.
• Stufe 1: Kausale Therapie (Infektionskontrolle)
  • Ziel: Reduktion der bakteriellen Belastung und der Entzündung.
  • Grundpfeiler:
    • Intensive Mundhygiene-Instruktion und Motivation des Patienten (ggf. mehrfach!).
    • Supragingivale Plaque- und Zahnsteinentfernung.
    • Subgingivales Debridement (Scaling and Root Planing – SRP): Sorgfältige Entfernung von Biofilm und Konkrementen von den Wurzeloberflächen in den Zahnfleischtaschen (geschlossenes Vorgehen). Erfolgt meist quadranten- oder sextantenweise unter Lokalanästhesie.
  • Adjuvante Maßnahmen (Antibiotika etc.) werden nur bei spezifischer Indikation empfohlen (siehe unten).
• Stufe 2: Korrektive Therapie (Chirurgie – nur bei Bedarf!)
  • Ziel: Behandlung von Resttaschen (typischerweise ≥ 6 mm mit BOP), die nach Stufe 1 persistieren und nicht durch alleinige UPT kontrollierbar erscheinen.
  • Indikation muss nach Reevaluation (ca. 3-6 Monate nach Stufe 1) gestellt werden! Viele Fälle benötigen keine Chirurgie.
  • Verfahren: Verschiedene Lappenoperationen zur Verbesserung des Zugangs für die Wurzeloberflächenreinigung, ggf. mit resektiven Maßnahmen (Knochenkorrekturen – Osteoplastik/Ostektomie) oder regenerativen Techniken (siehe unten).
• Stufe 3: Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)
  • Beginnt sofort nach Abschluss der aktiven Therapie (Stufe 1 oder 2). Siehe Punkt E.

E. Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) – Der Schlüssel zum Langzeiterfolg!

Kernaussagen:

• Parodontitis ist eine chronische Erkrankung! Ohne regelmäßige Nachsorge ist ein Wiederaufflammen (Rezidiv) sehr wahrscheinlich.
• Ziel der UPT: Stabilisierung des erreichten Zustands, Verhinderung von weiterem Attachmentverlust, frühzeitige Erkennung und Behandlung von Rezidiven.
• UPT ist lebenslang notwendig!
• Inhalte:
  • Regelmäßige Re-Evaluation: Erneute Messung von Taschentiefen, BOP, Beurteilung der Mundhygiene.
  • Professionelle mechanische Zahnreinigung (PMPR): Entfernung supra- und (wichtig!) subgingivaler Beläge, insbesondere an Stellen mit Resttaschen oder BOP.
  • Mundhygiene-Reinstruktion und Remotivation des Patienten.
• Intervalle: Werden individuell nach dem Risiko des Patienten festgelegt (meist alle 3, 4 oder 6 Monate). Müssen regelmäßig neu bewertet werden.

F. Behandlung von Parodontitis Stadium IV

Kernaussagen:

• Stadium IV bezeichnet die schwersten Formen mit erheblichem Zahnverlust oder komplexem Rehabilitationsbedarf (z.B. stark gekippte Zähne, Bisskollaps).
• Die Behandlung erfordert oft einen multidisziplinären Ansatz unter Einbeziehung von Prothetik, Kieferorthopädie und ggf. Implantologie zusätzlich zur systematischen PAR-Therapie.

G. Regenerative Parodontalchirurgie

Kernaussagen:

• Ziel: Wiederherstellung verlorengegangener parodontaler Strukturen (Knochen, Zement, Desmodont).
• Indikation: Nur bei bestimmten Defektmorphologien sinnvoll (v.a. tiefe, schmale intraossäre [vertikale] Knochendefekte, Furkationsbefall Grad II im Unterkiefer).
• Techniken:
  • Gesteuerte Geweberegeneration (GTR): Verwendung von Barriere-Membranen, um das schnelle Einwachsen von Epithel zu verhindern und langsamer wachsenden Knochen-/Desmodontzellen Raum zu geben. Oft kombiniert mit Knochenersatzmaterialien.
  • Anwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen (SMP): Biologisch aktive Proteine (z.B. Emdogain®), die die parodontale Regeneration stimulieren sollen.
• Erfolg hängt stark von Patientenauswahl, Defektmorphologie und chirurgischer Technik ab.

H. Behandlung von Gingivarezessionen (Mukogingivalchirurgie)

Kernaussagen:

• Ziel: Deckung freiliegender Wurzeloberflächen zur Verbesserung der Ästhetik, Reduktion von Hypersensibilitäten oder zur Verbreiterung der befestigten Gingiva.
• Indikationen: Ästhetischer Wunsch, progressive Rezession, Hypersensibilität, vor KFO oder prothetischer Versorgung. Entzündungsfreiheit ist Voraussetzung!
• Techniken: Verschiedene Lappenplastiken (z.B. koronaler Verschiebelappen, Tunnelierungstechniken), oft kombiniert mit Bindegewebstransplantaten (aus dem Gaumen entnommen) für bessere Ergebnisse und Gewebedicke.

I. Periimplantäre Erkrankungen (Mukositis & Periimplantitis)

Kernaussagen:

• Periimplantäre Mukositis: Entzündung der Weichgewebe um ein Implantat ohne Knochenverlust. Vergleichbar mit Gingivitis. Therapie: Hygieneoptimierung, professionelle Reinigung der Implantatoberfläche. Ist reversibel.
• Periimplantitis: Entzündung mit fortschreitendem Knochenverlust um ein Implantat. Vergleichbar mit Parodontitis, aber oft schnellere Progression und schwierigere Therapie.
• Therapie der Periimplantitis: Ähnliches Stufenkonzept wie bei Parodontitis:
  • Nicht-chirurgisch: Entfernung von Biofilm/Konkrementen von der Implantatoberfläche (spezielle Instrumente/Pulverstrahlgeräte nötig!).
  • Chirurgisch (bei Bedarf): Lappenbildung zur besseren Reinigung/Dekontamination der Implantatoberfläche, ggf. regenerative/augmentative Maßnahmen.
• Prognose: Oft unsicherer als bei Parodontitis. Prävention durch gute Mundhygiene und regelmäßige professionelle Reinigung ist entscheidend! Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes, Paro-Vorgeschichte) beachten.

J. Adjuvante systemische Antibiotika in der PAR-Therapie

Kernaussagen:

• Keine Routineanwendung! Systemische Antibiotika sind nur in Ausnahmefällen als Ergänzung zur mechanischen Therapie (Stufe 1: SRP) indiziert.
• Indikation: Bei schweren, generalisierten und/oder rasch progredienten Parodontitiden (z.B. generalisiertes Stadium III oder IV, Grad C). Nicht bei lokalisierten Problemen oder Gingivitis!
• Zeitpunkt: Einnahme während oder unmittelbar nach Abschluss der mechanischen Debridement-Phase.
• Wirkstoffwahl: Oft Kombination aus Amoxicillin (500mg) + Metronidazol (400mg), 3x täglich für 7 Tage. Idealerweise nach mikrobiologischer Diagnostik, aber auch empirische Gabe möglich. Alternative bei Penicillinallergie: z.B. Clindamycin.
• Wichtig: Strenge Indikationsstellung zur Vermeidung von Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung! Eine gute mechanische Therapie ist immer die Basis.

Fazit zu Artikel 3 (Leitlinien Parodontologie)

Die moderne Parodontologie basiert auf einer genauen Diagnostik anhand der neuen Klassifikation und einer systematischen Stufentherapie. Die nicht-chirurgische Behandlung (AIT/SRP) steht im Vordergrund. Chirurgische Eingriffe sind spezifischen Indikationen vorbehalten. Der entscheidende Faktor für den Langzeiterfolg ist die konsequente, lebenslange Unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Leitlinien, insbesondere die S3-Leitlinie der EFP, geben hier detaillierte, evidenzbasierte Empfehlungen.