Leitlinien im Fokus (Teil 2): Zahnerhaltung – Kernaussagen zu Karies, Endo & Co.

Die Zahnerhaltung ist das Herzstück der Zahnmedizin. Ihr Ziel ist es, die natürlichen Zähne unserer Patienten so lange wie möglich gesund und funktionstüchtig zu erhalten. Leitlinien geben uns hier wichtige, evidenzbasierte Empfehlungen für Diagnostik und Therapie von Karies, Pulpaerkrankungen und Zahntraumata. Wichtige deutsche Fachgesellschaften sind hier die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und die Deutsche Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET).

Denken Sie daran: Für Details und aktuelle Versionen immer das AWMF-Register (www.awmf.org) prüfen!

A. Kariesmanagement – Minimalinvasiv und präventivorientiert

Kernaussagen:

• Diagnostik: Die Basis ist die sorgfältige visuell-taktile Untersuchung bei guter Trockenlegung und Beleuchtung. Bissflügel-Röntgenaufnahmen sind essenziell zur Diagnostik nicht sichtbarer Approximal- und Okklusalkaries (rechtfertigende Indikation beachten!). Zusatzverfahren wie Laserfluoreszenz (z.B. Diagnodent) oder Transillumination können die Diagnostik unterstützen, ersetzen aber nicht die Basisdiagnostik. Eine reine „prophylaktische“ Füllungsentfernung wird abgelehnt.
• Exkavation (Kariesentfernung): Das Ziel ist die Entfernung des infizierten, erweichten Dentins, während remineralisierbares, betroffenes (demineralisiertes, aber noch strukturiertes) Dentin, insbesondere in Pulpennähe, belassen werden kann, um die Pulpa zu schützen. Bei sehr tiefen Läsionen nahe der Pulpa wird die selektive Kariesentfernung (Belassen einer dünnen Schicht erweichten Dentins pulpal) oder die stufenweise Exkavation (erst provisorische Füllung, dann Nachexkavation nach einigen Monaten) empfohlen, um eine Pulpaeröffnung zu vermeiden.
• Minimalinvasivität: Defektorientiert präparieren! Dank moderner Adhäsivtechnik sind ausgedehnte „präventive“ Kavitätenformen nicht mehr notwendig. So viel gesunde Zahnhartsubstanz wie möglich erhalten!

B. Management von Dentinhypersensibilität („Empfindliche Zahnhälse“)

Kernaussagen:

• Diagnostik: Wichtig ist der Ausschluss anderer Ursachen für die Schmerzen (Karies, undichte Füllungen, Zahnsprünge/-frakturen, Pulpitis!). Die Diagnose „Hypersensibilität“ wird oft per exclusionem gestellt. Typisch sind kurze, spitze Schmerzen auf Kälte, Süßes, Berührung oder Luftzug an Zähnen mit freiliegendem Dentin (Rezessionen, keilförmige Defekte, Erosionen).
• Therapie (Stufenkonzept):
  1. Ursachenbekämpfung: Beratung zu Putztechnik (nicht zu viel Druck, weiche Bürste), Ernährung (Säure-Exposition reduzieren), Behandlung von Bruxismus (Schiene).
  2. Häusliche Anwendung: Empfehlung spezieller desensibilisierender Zahnpasten (enthalten z.B. Kaliumnitrat, Strontiumchlorid/-acetat, Arginin/Kalziumkarbonat, Zinnfluorid). Regelmäßige Anwendung ist wichtig.
  3. Professionelle Anwendung (Praxis): Bei unzureichender Wirkung können hochkonzentrierte Fluoridlacke, oxalathaltige Lösungen oder spezielle Desensitizer (die Dentintubuli verschließen oder die Nervenreaktion dämpfen) appliziert werden. In hartnäckigen Fällen kann auch die adhäsive Abdeckung der freiliegenden Bereiche mit Komposit-Versieglern oder dünnfließenden Kompositen sinnvoll sein.

C. Diagnostik von Pulpa- und periapikalen Erkrankungen

Kernaussagen:

• Basis: Eine genaue Schmerzanamnese (Art, Dauer, Auslöser, Spontanschmerz?) und die klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) sind grundlegend.
• Entscheidende Tests:
  • Vitalitätstestung: Primär mit Kältereiz (Spray/Pellet). Beurteilt wird nicht nur, ob eine Reaktion erfolgt, sondern vor allem wie lange sie anhält! Eine kurze Reaktion spricht für Vitalität (ggf. reversibel pulpitisch), eine deutlich verlängerte (> 10-15 Sek.) oder auf Wärme provozierbare Reaktion spricht für eine irreversible Pulpitis. Keine Reaktion spricht für Nekrose. Elektrische Pulpatester (EPT) sind eine Ergänzung. Immer Vergleichszähne testen!
  • Perkussionstest: Vertikale und horizontale Klopfempfindlichkeit prüft den Zustand des periapikalen Gewebes. Positiv bei apikaler Parodontitis.
  • Palpation: Druckempfindlichkeit oder Schwellung im apikalen Bereich der Umschlagfalte prüfen.
  • Parodontale Sondierung: Zum Ausschluss primär parodontaler Probleme.
  • Röntgen: Eine periapikale Zahnfilmaufnahme ist essenziell zur Beurteilung der Wurzeln, des Apex, des Parodontalspalts und des umgebenden Knochens. Zeigt oft erst bei fortgeschrittener apikaler Entzündung eine Aufhellung.
• Diagnosestellung: Die Diagnose (z.B. reversible Pulpitis, irreversible Pulpitis, Nekrose, symptomatische/asymptomatische apikale Parodontitis) ergibt sich aus der Kombination aller Befunde. Kein einzelner Test ist zu 100% sicher.

D. Management von traumatischen Zahnverletzungen

Kernaussagen:

• Schnelles und korrektes Handeln ist entscheidend für die Prognose!
• Diagnostik: Genaue Unfallanamnese (Wann, wo, wie?), klinische Untersuchung (Verletzungsmuster: Schmelzriss, Kronenfraktur, Kronen-Wurzel-Fraktur, Wurzelfraktur; Lockerung; Dislokation [seitlich, extrusiv, intrusiv]; Avulsion [Zahn ausgeschlagen]?), Sensibilitätstestung (initial oft negativ, auch bei vitaler Pulpa!), röntgenologische Untersuchung (Frakturen, Apex, Knochen?). Weichgewebe untersuchen!
• Therapie: Leitlinien geben detaillierte, evidenzbasierte Empfehlungen für jeden Verletzungstyp. Wichtige Aspekte sind:
  • Fragmentbefestigung: Bei unkomplizierten Kronenfrakturen wenn möglich.
  • Pulpaüberkappung/-therapie: Je nach Exposition und Wurzelwachstum.
  • Schienung: Bei gelockerten oder dislozierten Zähnen. Art und Dauer der Schienung (flexibel vs. starr) hängen von der Verletzungsart ab (z.B. flexibel und kurz bei Lockerung/Dislokation, länger/starrer bei Wurzelfraktur).
  • Endodontische Behandlung: Zeitpunkt und Notwendigkeit hängen vom Trauma, dem Wurzelentwicklungsstadium und dem Vitalitätsverlauf ab.
  • Replantation avulsierter Zähne: Nur bei bleibenden Zähnen sinnvoll. Erfolg hängt massiv von der extraoralen Zeit und dem Lagerungsmedium ab! Zahnrettungsbox ist ideal, alternativ kalte H-Milch oder physiologische Kochsalzlösung (NICHT trocken oder in Wasser lagern!). Zahn nur an der Krone anfassen, vorsichtig reinigen (wenn nötig), replantieren und schienen. Systemische Antibiotikagabe und Tetanusschutz prüfen! Endodontische Behandlung nach ca. 7-10 Tagen einleiten (außer bei sehr kurzer Trockenzeit und offenem Apex).
• Nachsorge: Engmaschige klinische und röntgenologische Kontrollen sowie wiederholte Sensibilitätstests über einen langen Zeitraum sind nach jedem Zahntrauma unerlässlich, um Komplikationen (Pulpanekrose, Resorptionen, Ankylosen) frühzeitig zu erkennen!

E. Endodontische Behandlung (Wurzelkanalbehandlung)

Kernaussagen (oft basierend auf ESE-Empfehlungen):

• Asepsis: Arbeiten unter Kofferdam ist absoluter Standard zur Vermeidung bakterieller Kontamination!
• Zugangskavität: Muss einen geradlinigen Zugang zu allen Kanaleingängen ermöglichen.
• Längenbestimmung: Elektrometrische Längenbestimmung ist genauer als die rein röntgenologische und wird dringend empfohlen.
• Aufbereitung: Chemomechanisch! Ziel ist die Reinigung, Desinfektion und Formgebung des Kanalsystems.
  • Mechanisch: Ausreichende Erweiterung des Kanals (apikale Größe, Konizität/“Taper“) unter Erhalt der ursprünglichen Kanalanatomie. Maschinelle NiTi-Systeme sind heute Standard.
  • Chemisch (Spülung): Entscheidend für die Desinfektion! Einsatz von Natriumhypochlorit (NaOCl, verschiedene Konzentrationen) zur Gewebeauflösung und Desinfektion sowie Chelatorlösungen (EDTA) zur Entfernung der Schmierschicht (Smear Layer). Ausreichende Menge, Frequenz und ggf. Aktivierung der Spüllösungen (z.B. Ultraschall).
• Obturation (Wurzelfüllung): Ziel ist der bakteriendichte Verschluss des gesamten aufbereiteten Kanalsystems.
  • Material der Wahl: Guttapercha in Kombination mit einem Sealer.
  • Technik: Laterale Kondensation ist bewährt, thermoplastische Techniken (z.B. warme vertikale Kompaktion, Trägerstiftsysteme) ermöglichen oft eine bessere dreidimensionale Füllung komplexer Anatomien.
• Koronaler Verschluss: Eine dichte koronale Restauration direkt nach der Wurzelfüllung ist entscheidend für den Langzeiterfolg!
• Mikroskop: Die Anwendung eines Dentalmikroskops verbessert die Sicht deutlich und erhöht die Erfolgsrate bei komplexen Fällen (Auffinden zusätzlicher Kanäle, Entfernung frakturierter Instrumente, Revisionen).

F. Postendodontische Versorgung

Kernaussagen:

• Hauptziel: Schutz des wurzelbehandelten Zahnes vor Fraktur und Sicherstellung eines dauerhaft dichten koronalen Verschlusses.
• Überkronung notwendig? Nicht immer! Entscheidend ist der verbleibende Zahnhartsubstanzverlust nach Kariesexkavation und endodontischem Zugang.
  • Frontzähne: Benötigen oft keine Krone, wenn nur ein kleiner Zugang nötig war und keine großen approximalen Füllungen vorliegen. Ein dichter adhäsiver Verschluss reicht oft aus.
  • Prämolaren/Molaren: Haben ein höheres Frakturrisiko. Insbesondere bei Verlust von Approximalwänden und Höckern ist eine Teil- oder Vollkrone zur Höckerüberkupplung und Stabilisierung meist dringend indiziert, um Frakturen vorzubeugen.
• Stiftverankerung notwendig? Nur dann, wenn nicht genügend koronale Zahnhartsubstanz für eine ausreichende Retention des Aufbaus und/oder der Krone vorhanden ist (mind. 2mm Ferrule-Effekt angestrebt).
  • Moderne adhäsive Aufbautechniken (Komposit) machen Stifte oft überflüssig.
  • Wenn ein Stift nötig ist: Substanzschonend präparieren! Glasfaserverstärkte Kompositstifte werden heute oft bevorzugt (ähnliches E-Modul wie Dentin, ästhetisch, adhäsiv befestigbar). Metallstifte (gegossen, konfektioniert) eher bei sehr hohem Substanzverlust.
• Aufbaumaterial: Adhäsiv befestigte Kompositaufbauten sind Standard. Amalgam oder GIZ sind weniger geeignet.

Fazit zu Artikel 2 (Leitlinien Zahnerhaltung)

Die Leitlinien im Bereich Zahnerhaltung betonen heute stark minimalinvasive Techniken, den Versuch des Pulpaerhalts wo immer möglich (selektive Kariesexkavation), evidenzbasierte endodontische Protokolle (Asepsis, Längenmessung, chemomechanische Aufbereitung, dichte Füllung) und eine defektorientierte postendodontische Versorgung zum Schutz vor Frakturen. Die Kenntnis dieser Prinzipien hilft Ihnen, Zähne langfristig zu erhalten.