Herausforderung & Relevanz: Pigmentierte (dunkle) Veränderungen der Mundschleimhaut sind relativ häufig. Die größte Herausforderung besteht darin, harmlose Pigmentierungen (wie Amalgamtätowierungen oder physiologische Pigmentierungen) vom seltenen, aber hochaggressiven malignen Melanom der Mundschleimhaut zu unterscheiden. Die Früherkennung eines Melanoms ist prognostisch entscheidend!
Häufige Differenzialdiagnosen (Fokus): Amalgamtätowierung, Physiologische (ethnische) Pigmentierung, Orale melanozytische Makula (Ephelis, Lentigo), Pigmentierter melanozytärer Nävus (Muttermal), Malignes Melanom.
(Weitere DDx: Raucher-Melanose, Medikamenten-induzierte Pigmentierung, Pigmentierung bei Systemerkrankungen [M. Addison, Peutz-Jeghers-Syndrom], Kaposi-Sarkom [kann auch pigmentiert sein]).
Systematischer Vergleich:
| Merkmal | Amalgamtätowierung | Physiologische Pigmentierung | Melanotische Makula | Pigmentierter Nävus | Malignes Melanom (Verdacht!) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ätiologie/ Ursache | Einsprengung von Amalgam-Partikeln ins Gewebe (iatrogen), Fremdkörperreaktion. | Normale, genetisch bedingte erhöhte Melaninproduktion in basalen Melanozyten (v.a. bei dunkleren Hauttypen). | Lokale Vermehrung von Melanin (nicht der Zellen!), oft reaktiv oder idiopathisch. | Gutartige Vermehrung von Melanozyten (Nävuszellen) in Nestern. Verschiedene Typen (Junktional, Compound, Intramukös). | Maligne Entartung von Melanozyten. Entsteht de novo oder selten aus einem Nävus. |
| Klinik: Lokalisation | Gingiva, Alveolarkamm, Wangenschleimhaut (oft in der Nähe einer Amalgamfüllung oder ehemaligen Extraktionsstelle). | Meist Gingiva (oft marginal, interdental, befestigt), diffus, oft symmetrisch. Auch Wange, Gaumen, Lippen möglich. | Unterlippenrot (sehr häufig!), Gingiva, Gaumen, Wange. | Harter Gaumen (häufig!), Gingiva, Wangenschleimhaut, Lippen. | Harter Gaumen, Gingiva (v.a. Oberkiefer) sind Prädilektionsstellen! Seltener Wange, Lippe. |
| Klinik: Aussehen | Grau, bläulich oder schwarz. Meist flach (makulär), kann leicht erhaben sein. Grenzen oft diffus oder irregulär. Größe variabel. Keine Veränderung über Zeit. | Hellbraun bis dunkelbraun oder fast schwarz. Diffus, fleckig oder bandförmig. Flach (makulär). Grenzen können scharf oder unscharf sein. Symmetrisches Muster. Stabil über Zeit. | Braun bis schwarz. Flach (Makula). Gut begrenzt, meist rund oder oval. Typischerweise klein (< 7mm). Einheitliche, homogene Farbe. Stabil über Zeit. | Braun, bläulich, schwarz, sehr selten unpigmentiert („amelanotisch“). Kann flach (Junktionsnävus) oder leicht erhaben/papillär (Compound-, Intramuköser Nävus) sein. Meist gut begrenzt, rundlich. Typischerweise klein (< 6mm). Meist einheitliche Farbe. Sollte stabil sein. | Sehr variabel! ABCDE-Regel anwenden! Asymmetrie: Form ist unregelmäßig. Begrenzung: Unscharf, zackig, ausgelaufen. Color (Farbe): Vielfarbig! (braun, schwarz, rot, blau, grau, weißliche Areale [Regression]). Durchmesser: Oft > 6mm (aber auch kleinere möglich!). Erhabenheit/Evolution (Entwicklung): Neu aufgetreten, tastbar erhaben, oder Veränderung einer bestehenden Läsion (Wachstum, Farbänderung, Formänderung!). Kann auch knotig, ulzeriert oder blutend sein. |
| Symptome | Asymptomatisch. | Asymptomatisch. | Asymptomatisch. | Asymptomatisch. | Meist initial asymptomatisch. Später können Juckreiz, Blutung, Schmerz oder Ulzeration auftreten (späte Zeichen!). |
| Diagnostische Tests | Klinisches Bild, Anamnese (Amalgam in Nähe?). Röntgenaufnahme kann oft kleine, röntgendichte Amalgampartikel nachweisen! Biopsie nur bei diagnostischer Unsicherheit. | Klinisches Bild, Verteilung, Ethnizität. Keine Biopsie nötig. | Klinisches Bild. Verlaufskontrolle (fotografisch). Biopsie nur bei atypischem Bild, Veränderung oder zur Beruhigung des Patienten/DD Melanom. | Klinisches Bild. Bei neu aufgetretenem Nävus im Erwachsenenalter, Veränderung oder Unsicherheit -> Exzisionsbiopsie zur histologischen Sicherung und Typisierung empfohlen! | JEDE LÄSION MIT MELANOMVERDACHT (ABCDE-Kriterien erfüllt, neu, verändert, untypisch, blutend) -> ZEITNAHE (!!!) ÜBERWEISUNG ZUR Exzisionsbiopsie durch erfahrenen Chirurgen (MKG/Oralchirurgie)! Keine Probebiopsie (Inzision)! Frühzeitige Diagnose ist entscheidend! |
| Malignes Potenzial | Nein. | Nein. | Nein (gilt als harmlos, aber ein Melanom ist wichtige DDx!). | Sehr gering für orale Nävi (Entartungsrisiko viel geringer als bei Hautnävi), aber Melanom ist wichtige DDx! | Ja! Hochmaligne! Orale Melanome haben eine schlechte Prognose, oft frühe Metastasierung. |
Wichtige Hinweise & Fallstricke:
- Das orale maligne Melanom ist zwar selten, aber extrem gefährlich. Die ABCDE-Regel ist ein wichtiges Hilfsmittel zur klinischen Verdachtsschöpfung.
- Jede neue, sich verändernde, unregelmäßige, mehrfarbige oder symptomatische Pigmentläsion im Mund muss als potenziell malignes Melanom betrachtet werden, bis das Gegenteil bewiesen ist! Zögern Sie nicht mit der Überweisung zur Biopsie!
- Amalgamtätowierungen sind sehr häufig und harmlos. Wenn klinisch Zweifel bestehen, ob es sich um eine Tätowierung oder eine melanozytäre Läsion handelt, kann eine Röntgenaufnahme oft Klarheit bringen (Amalgam ist röntgendicht).
- Physiologische Pigmentierungen sind ebenfalls harmlos, aber das Muster (diffus, symmetrisch) und die Anamnese (seit langem bestehend, keine Veränderung, Ethnizität) sind wichtig zur Abgrenzung.
- Bei multiplen kleinen Pigmentflecken (v.a. perioral, Lippen, Wangenschleimhaut) auch an Syndrome wie das Peutz-Jeghers-Syndrom denken (assoziiert mit gastrointestinalen Polypen). Bei generalisierter Hyperpigmentierung auch an Morbus Addison (Nebennierenrinden-Insuffizienz).
Mögliche Bildquellen: Klinische Fotos, die typische Beispiele der verschiedenen pigmentierten Läsionen zeigen (Amalgamtätowierung, physiologische Pigmentierung, melanozytische Makula, Nävus, malignes Melanom mit ABCDE-Merkmalen). Röntgenbild mit sichtbaren Amalgampartikeln. Histologische Bilder (Nävus-Typen, malignes Melanom). Schemazeichnung der ABCDE-Regel.
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