Artikel 5: Die Kassenpraxis – Spielregeln im Vertragszahnarztrecht (SGB V & Co.)

Für die meisten Zahnärztinnen und Zahnärzte in Deutschland ist die Behandlung von Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein wesentlicher Bestandteil ihrer Tätigkeit. Diese Behandlung unterliegt jedoch spezifischen Regeln, die über das allgemeine Zivil- und Berufsrecht hinausgehen. Diese Regeln sind primär im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und in den Bundesmantelverträgen (BMV-Z / EKVZ) sowie den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Als Vertragszahnarzt müssen Sie diese Spielregeln kennen.

A. Die Zulassung und die Folgen – Behandlungspflicht mit Grenzen

• Zulassung: Um GKV-Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln zu dürfen, benötigen Sie eine Zulassung als Vertragszahnarzt durch den Zulassungsausschuss bei der für Sie zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV). Angestellte Zahnärzte in einer Vertragszahnarztpraxis arbeiten unter der Zulassung des Praxisinhabers.
• Sicherstellungsauftrag: Mit der Zulassung übernehmen Sie einen Teil des gesetzlichen Auftrags zur Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung der GKV-Versicherten (§ 73 SGB V).
• Kontrahierungszwang: Daraus ergibt sich die grundsätzliche Pflicht zur Behandlung aller GKV-Patienten, die Ihre Praxis aufsuchen (im Gegensatz zur Vertragsfreiheit bei Privatpatienten).
• Grenzen der Behandlungspflicht (Ablehnungsgründe): Diese Pflicht ist jedoch nicht absolut. Sie dürfen die Behandlung eines GKV-Patienten in bestimmten, gesetzlich bzw. vertraglich definierten Fällen ablehnen (§ 13 BMV-Z). Wichtige Gründe sind:
  • Überlastung der Praxis: Wenn die Kapazitäten erschöpft sind (dies muss aber nachweisbar und nicht willkürlich sein!).
  • Fehlende elektronische Gesundheitskarte (eGK): Wenn der Patient die Karte auch nach einer Fristsetzung (i.d.R. 10 Tage) nicht vorlegt (dann kann ggf. eine Privatliquidation erfolgen).
  • Gestörtes Vertrauensverhältnis: Wenn das Vertrauensverhältnis durch das Verhalten des Patienten zerrüttet ist (z.B. grobe Beleidigungen, Drohungen, wiederholte grundlose Terminversäumnisse trotz Belehrung, nachhaltige Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen). Dies muss gut dokumentiert werden!
  • Fachliche Überforderung / Fehlende Ausstattung: Wenn die notwendige Behandlung Ihre fachlichen Kompetenzen oder die Ausstattung der Praxis übersteigt (hier besteht dann aber die Pflicht zur Überweisung an einen geeigneten Kollegen/Klinik).
  • Nichtbeachtung von Praxisanweisungen: Bei wiederholter Missachtung organisatorischer Regeln der Praxis (nach vorheriger Ermahnung).
  • Wichtig: Eine Ablehnung allein aufgrund der Person, Herkunft oder weil ein Patient „schwierig“ erscheint, ist nicht zulässig! Eine Ablehnung sollte immer gut begründet und dokumentiert werden. Im Notfall besteht immer Behandlungspflicht!

B. Das „Grundgesetz“ der GKV – Wichtige Paragraphen im SGB V

Das SGB V enthält die zentralen gesetzlichen Vorgaben. Einige Paragraphen sind für Ihren Alltag besonders relevant:

• § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot: Der Kernsatz! „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Das bedeutet: Keine Luxusversorgung auf Kosten der GKV, immer die Relation zwischen Kosten und Nutzen beachten. Dieses Gebot durchzieht alle Bereiche der GKV-Versorgung und ist Maßstab für Prüfungen.
• § 28 Abs. 2 Mehrkosten: Die Rechtsgrundlage dafür, dass Sie mit GKV-Patienten für Füllungen oder Zahnersatz, die über die Kassenleistung hinausgehen, eine private Zuzahlung vereinbaren können (Mehrkostenvereinbarung).
• § 73 Versorgungsauftrag: Beschreibt die allgemeine Pflicht zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung.
• § 95 ff. Zulassung: Regelt die Voraussetzungen und das Verfahren zur Erlangung der Kassenzulassung.
• § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung: Ermächtigt die KZVen und Prüfungsausschüsse, die Wirtschaftlichkeit der von Ihnen erbrachten und abgerechneten Leistungen zu überprüfen.
• § 135a Qualitätssicherung: Verpflichtet Sie zur Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (QM).

C. Konkrete Regeln – BMV-Z und EKVZ

Die Bundesmantelverträge (BMV-Z für Primärkassen, EKVZ für Ersatzkassen) sind die detaillierten Verträge zwischen KZBV und den Krankenkassenverbänden. Sie enthalten konkrete Ausführungsbestimmungen zum SGB V:

• Genaue Definitionen von Behandlungs- und Abrechnungsvorgängen.
• Regelungen zur Verwendung von Vordrucken (HKP, AU-Bescheinigung etc.).
• Bestimmungen zur Nebeneinanderberechnung von BEMA-Positionen.
• Regelungen zu Aufbewahrungsfristen, Datenschutz etc.
• Hinweis: Sie müssen nicht jeden Paragraphen des BMV-Z auswendig kennen. Wichtig ist, die für die tägliche Behandlung und Abrechnung relevanten Regeln zu kennen (diese werden oft durch Rundschreiben der KZV oder Hinweise in Ihrer Praxissoftware vermittelt).

D. Leitplanken für die Therapie – Die G-BA-Richtlinien

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erlässt für bestimmte Behandlungsbereiche detaillierte Richtlinien, die für Vertragszahnärzte bindend sind. Sie konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot und legen fest, unter welchen Voraussetzungen eine Behandlung zulasten der GKV erbracht werden darf. Die wichtigsten sind:

• Zahnersatz-Richtlinie (ZE-RL): Definiert die Regelversorgung für jeden Befund und damit die Basis für den Festzuschuss.
• Parodontalerkrankungen-Richtlinie (PAR-RL): Beschreibt die neue Behandlungsstrecke (ATG, AIT, UPT), die Voraussetzungen für die Behandlung und die Anforderungen an die Nachsorge.
• Behandlungs-Richtlinie (enthält u.a. die Endodontie-Richtlinie): Legt fest, wann eine Wurzelkanalbehandlung Kassenleistung ist (sehr strenge Kriterien zur Erhaltungswürdigkeit, v.a. an Molaren!). Definiert auch Regelungen zur Füllungstherapie etc.
• Kieferorthopädie-Richtlinien (KFO-RL): Relevant, falls Sie KFO anbieten. Wichtig: Die Behandlung nach diesen Richtlinien ist Voraussetzung für die Abrechnung über BEMA! Eine Abweichung ohne medizinische Begründung oder eine Behandlung außerhalb der Richtlinien kann zur Ablehnung der Kostenübernahme oder zu Regressforderungen führen. Machen Sie sich mit den Kerninhalten der für Sie relevanten Richtlinien vertraut!

E. Die Prüfung – Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots wird überprüft (§ 106 SGB V).

• Prüfmethoden:
  • Statistische Prüfungen (Auffälligkeitsprüfung): Vergleich Ihrer Abrechnungsdaten (z.B. Häufigkeit bestimmter BEMA-Nummern, Kosten pro Fall) mit dem Durchschnitt Ihrer Fachgruppe im KZV-Bereich. Bei starken Abweichungen nach oben kann eine Prüfung eingeleitet werden.
  • Zufälligkeitsprüfungen: Stichprobenartige Prüfung von Abrechnungsfällen.
  • Einzelfallprüfungen: Prüfung spezifischer Fälle aufgrund von Hinweisen (z.B. durch Krankenkassen, Patienten). Hier wird die Plausibilität und Notwendigkeit der abgerechneten Leistungen anhand Ihrer Dokumentation geprüft.
• Mögliche Konsequenzen:
  • Beratung durch die Prüfgremien.
  • Anordnung von weitergehenden Prüfungen.
  • Honorarkürzung / Regress: Rückforderung von Honoraren für Leistungen, die als unwirtschaftlich oder nicht richtlinienkonform eingestuft werden – dies kann auch rückwirkend für längere Zeiträume erfolgen und erhebliche Summen betragen!
• Prävention:
  • Behandlung nach „lege artis“ und gemäß Richtlinien.
  • Medizinische Notwendigkeit jeder Leistung kritisch prüfen.
  • Sorgfältige und nachvollziehbare Dokumentation! Sie müssen begründen können, warum eine bestimmte Behandlung oder Diagnostik notwendig war.
  • Wirtschaftliches Denken (z.B. Materialauswahl im GKV-Bereich).
  • Die eigene Abrechnungsstatistik (sofern von der KZV bereitgestellt) im Auge behalten.

Fazit

Das Vertragszahnarztrecht fügt der Berufsausübung eine weitere Ebene von Regeln hinzu, die primär das Ziel haben, eine ausreichende und wirtschaftliche Versorgung der GKV-Patienten sicherzustellen. Die Kenntnis des Wirtschaftlichkeitsgebots, der wichtigsten Richtlinien und der eigenen Dokumentationspflicht ist entscheidend, um Regressforderungen zu vermeiden und rechtssicher im GKV-System zu agieren.

Im nächsten Artikel (Artikel 6) betrachten wir dann weitere spezifische Rechtsgebiete, die im Praxisalltag relevant sind (Medizinprodukte, Strahlenschutz, Datenschutz etc.).