Abrechnung von Zahnersatz

Die korrekte Abrechnung prothetischer Leistungen ist ein zentraler Bestandteil des wirtschaftlichen Erfolgs einer Zahnarztpraxis. Gleichzeitig ist sie aufgrund der unterschiedlichen Regelungen für gesetzlich (GKV) und privat (PKV) versicherte Patienten, des Festzuschusssystems in der GKV sowie der Vielfalt an Versorgungsmöglichkeiten komplex. Dieser Leitfaden soll Ihnen einen strukturierten Überblick über die wichtigsten Aspekte der Prothetik-Abrechnung nach BEMA und GOZ geben.

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Abrechnung für GKV-Patienten (BEMA & Festzuschüsse)

Die Versorgung von GKV-Patienten mit Zahnersatz unterliegt dem Festzuschusssystem. Das bedeutet, die Krankenkasse gewährt einen festgelegten Betrag (Festzuschuss) für einen bestimmten zahnmedizinischen Befund, unabhängig von der tatsächlich gewählten Versorgungsform. Die Höhe des Festzuschusses orientiert sich an der sogenannten Regelversorgung.

Grundprinzipien des Festzuschusssystems

• Befundorientierung: Der Festzuschuss richtet sich nach dem vorliegenden zahnmedizinischen Befund (z.B. „Lücke mit einem fehlenden Zahn“). Für jeden Befund gibt es eine definierte Regelversorgung und einen entsprechenden Festzuschuss.
• Regelversorgung: Stellt die zahnmedizinisch notwendige, ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Standardtherapie für den jeweiligen Befund dar. Sie wird nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und für zahntechnische Leistungen nach dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL II) abgerechnet. Der Patient erhält den doppelten Festzuschuss bei lückenlosem Bonusheft über 10 Jahre (30% Bonus) bzw. 5 Jahre (20% Bonus) auf den Basis-Festzuschuss.
• Gleichartige Versorgung: Wählt der Patient eine Versorgung, die über die Regelversorgung hinausgeht, aber auch Komponenten der Regelversorgung enthält (z.B. eine metallkeramisch verblendete Krone statt einer Nichtedelmetall-Krone im Seitenzahnbereich, wo die Regelversorgung unverblendet wäre). Hier erhält der Patient den Festzuschuss für die Regelversorgung; die darüber hinausgehenden Leistungen (z.B. Verblendung, höherwertiges Material) werden privat nach GOZ und die Laborkosten nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) oder einer praxisindividuellen Liste berechnet.
• Andersartige Versorgung: Wählt der Patient eine Versorgung, die sich grundlegend von der Regelversorgung unterscheidet (z.B. eine Implantatversorgung statt einer Brücke oder Prothese). Die gesamte Behandlung wird als Privatleistung nach GOZ und BEB (oder praxisindividueller Liste) berechnet. Der Patient erhält von seiner Kasse den Festzuschuss, der für die Regelversorgung bei seinem Befund angefallen wäre.

Der Heil- und Kostenplan (HKP) – Teil 1

Vor Beginn einer Zahnersatzbehandlung bei GKV-Patienten ist die Erstellung eines Heil- und Kostenplans (HKP) – Teil 1 (das rosa Formular) zwingend erforderlich. Dieser dokumentiert den Befund, die Regelversorgung, die geplante Versorgung (Regel-, gleich- oder andersartig) und die voraussichtlichen Kosten. Der HKP muss von der Krankenkasse des Patienten vor Behandlungsbeginn genehmigt werden, damit der Festzuschussanspruch gesichert ist.

• Die Erstellung des HKP ist nach BEMA-Nr. 2 abrechenbar.

Wichtige BEMA-Positionen für Zahnersatz (Auswahl)

Die Regelversorgung wird über BEMA-Ziffern abgerechnet. Hier einige zentrale Beispiele:

• Kronen:
  • BEMA-Nr. 19: Vorläufiger Schutz eines beschliffenen Zahnes (provisorische Krone)
  • BEMA-Nr. 20a: Metallische Vollkrone
  • BEMA-Nr. 20b: Vestibulär verblendete Verblendkrone (im Verblendbereich)
  • BEMA-Nr. 20c: Metallische Teilkrone
  • Zugehörige Festzuschuss-Befunde: z.B. 1.1, 1.3
• Brücken:
  • BEMA-Nr. 91a-d: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke, je nach Anzahl der ersetzten Zähne (Ankerkronen werden separat nach Nr. 20a-c berechnet)
  • BEMA-Nr. 92: Freiendbrücke
  • Zugehörige Festzuschuss-Befunde: z.B. 2.1-2.7, 3.1
• Herausnehmbarer Zahnersatz (Teilprothesen):
  • BEMA-Nr. 96a-c: Versorgung mit Modellgussprothese, je nach Anzahl der Halte- und Stützelemente
  • BEMA-Nr. 98a-h: Diverse Ziffern für Verbindungselemente (Geschiebe, Stege etc.) im Rahmen von Kombinationszahnersatz (oft Übergang zu gleichartiger Versorgung)
  • Zugehörige Festzuschuss-Befunde: z.B. 3.1, 3.2, 4.1-4.4
• Totalprothesen:
  • BEMA-Nr. 97a: Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit einer Totalprothese
  • BEMA-Nr. 97b: Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit einer Totalprothese
  • Zugehörige Festzuschuss-Befunde: z.B. 4.5, 4.6
• Reparaturen & Erweiterungen:
  • BEMA-Nr. 100a-f: Verschiedene Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder Erweiterung von Zahnersatz
  • Zugehörige Festzuschuss-Befunde: z.B. 6.0-6.10, 7b
• Weitere relevante Positionen:
  • Abformungen (z.B. BEMA-Nr. 7b, 98a)
  • Bissnahmen (z.B. BEMA-Nr. 89)
  • Stiftaufbauten (z.B. BEMA-Nr. 18a, 18b)

Wichtig: Die Zuordnung der Festzuschuss-Befundnummern und die korrekte Planung der Regelversorgung sind entscheidend für die Genehmigung und Abrechnung.

Material- und Laborkosten (BEL II)

Die zahntechnischen Laborkosten für die Regelversorgung werden nach dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL II) berechnet und sind vom Zahnarzt auf dem HKP auszuweisen. Für gleich- oder andersartige Versorgungen können Laborkosten nach der privat vereinbarten Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB Zahntechnik) oder einer praxisindividuellen Laborpreisliste anfallen.

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Abrechnung für Privatpatienten / Selbstzahler (GOZ & GOÄ)

Die Abrechnung prothetischer Leistungen bei Privatpatienten oder bei GKV-Patienten, die eine rein private Versorgung (andersartige Versorgung) wählen, erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und für bestimmte ärztliche Leistungen (z.B. einige Beratungen, Zuschläge) auch nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Grundprinzipien der GOZ-Abrechnung

• Leistungsbeschreibung, Punktzahl, Punktwert: Jede Leistung in der GOZ hat eine Beschreibung, eine Punktzahl und wird mit dem aktuellen Punktwert (derzeit ca. 0,57 € – Stand prüfen!) multipliziert.
• Steigerungsfaktoren: Die resultierende Gebühr kann mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden:
  • 1,0-fach bis 2,3-fach: Für durchschnittlich schwierige, zeitaufwendige oder umständliche Leistungen. Der 2,3-fache Satz gilt als Regelhöchstsatz und bedarf keiner gesonderten Begründung.
  • Über 2,3-fach bis 3,5-fach: Erfordert eine schriftliche, patientenbezogene Begründung für die besondere Schwierigkeit, den Zeitaufwand oder die Umstände bei der Ausführung.
  • Über 3,5-fach: Ist nur über eine schriftliche Honorarvereinbarung mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn möglich (§ 2 Abs. 1 und 2 GOZ).
• Zuzüglich Material- und Laborkosten: Auslagen für zahntechnische Leistungen und Materialien werden gesondert berechnet.

Wichtige GOZ-Positionen für Zahnersatz (Kapitel F – Prothetische Leistungen; Auswahl)

• Kronen und Teilkronen:
  • GOZ 2200: Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone
  • GOZ 2210: Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone
  • GOZ 2220: Versorgung eines Zahnes durch eine vestibulär verblendete Verblendkrone oder eine keramisch vollverblendete Krone
  • (Weitere Differenzierungen für Stiftkronen, Adhäsivkronen etc.)
• Brücken:
  • GOZ 5000: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel
  • GOZ 5010: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke: Ankerkrone
  • GOZ 5020: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke: Klebebrücke mit einem Flügel
  • GOZ 5030: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke: Brückenglied oder Freiendglied
  • GOZ 5040: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke: Zuschlag für aufwendige Präparation bei Teilkronen oder besonderen Kronenformen
  • GOZ 5070: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch ein Brückenglied oder Steg bei gleichzeitigem Ersatz von bis zu zwei fehlenden Zähnen je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel
  • GOZ 5080: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch ein Brückenglied oder Steg bei gleichzeitigem Ersatz von mehr als zwei fehlenden Zähnen je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel
• Herausnehmbarer Zahnersatz:
  • GOZ 5200: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Teilprothese mit einfachen Halteelementen
  • GOZ 5210: Versorgung eines Lückengebisses durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halteelementen
  • GOZ 5220/5230: Versorgung des zahnlosen Kiefers mit Totalprothese/Cover-Denture-Prothese im OK/UK
• Implantatprothetik: Hier kommen oft spezifische GOZ-Nummern aus Kapitel F und K (Implantologische Leistungen, GOZ 9000 ff. für die Chirurgie) zur Anwendung. Z.B.:
  • GOZ 5000i – 5040i: Analog zu den Brückenpositionen, aber auf Implantaten.
  • Versorgung mit implantatgetragenen Kronen, Brücken oder Prothesen.
• Reparaturen & Erweiterungen:
  • GOZ 5250: Wiederherstellung einer abnehmbaren Prothese (kleine Reparatur)
  • GOZ 5260: Wiederherstellung einer abnehmbaren Prothese (große Reparatur)
  • Weitere spezifische Nummern für Unterfütterungen (GOZ 5270-5310), Erweiterungen etc.
  • Reparaturen an festsitzendem Zahnersatz sind oft komplexer und können über verschiedene GOZ-Positionen oder als Analogleistung berechnet werden.
• Weitere relevante Positionen:
  • Abformungen: z.B. GOZ 5170 (Anatomische Abformung), GOZ 0050/0060 (Abformung mit individuellem Löffel), GOZ 5180/5190 (Funktionsabformung OK/UK).
  • Bissregistrierung: z.B. GOZ 8010 ff. (Funktionsanalyse), GOZ 0065 (Opto-elektronische Abformung/Registrierung).
  • Provisorien: z.B. GOZ 2260 (Provisorium im direkten Verfahren), GOZ 2270 (Provisorium im Labor), GOZ 5120/5140 (Langzeitprovisorien Krone/Brückenglied), GOZ 7080/7090 (Langzeitprovisorien aufwändig).
  • Adhäsive Befestigung: GOZ 2197 (je Zahn/Implantat).

Analogleistungen (§ 6 Abs. 1 GOZ)

Für neue, moderne prothetische Verfahren, die nicht in der GOZ abgebildet sind, können Analogleistungen berechnet werden. Hierfür wird eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus der GOZ herangezogen und entsprechend gekennzeichnet. Dies erfordert eine sorgfältige Auswahl und Begründung.

Vereinbarungen nach § 2 GOZ

• Abweichende Honorarhöhe (§ 2 Abs. 1 und 2 GOZ): Für Steigerungsfaktoren über 3,5x. Muss vor Behandlungsbeginn schriftlich zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden und eine Begründung enthalten.
• Verlangensleistungen (§ 2 Abs. 3 GOZ): Leistungen, die medizinisch nicht notwendig sind oder über das Maß des Notwendigen hinausgehen, können auf Verlangen des Patienten erbracht werden. Auch hier ist eine schriftliche Vereinbarung empfehlenswert.

Heil- und Kostenplan (HKP) für Privatpatienten

Obwohl nicht immer zwingend von den Versicherungen gefordert (außer bei sehr hohen Summen oder speziellen Tarifen), ist die Erstellung eines detaillierten HKP auch für Privatpatienten dringend zu empfehlen. Er schafft Transparenz über die geplante Behandlung, die voraussichtlichen Kosten (Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten) und dient als Grundlage für die Zustimmung des Patienten. Er sollte die GOZ-Nummern, Steigerungsfaktoren, voraussichtliche Material- und Laborkosten und den geschätzten Gesamtaufwand beinhalten.

Material- und Laborkosten (BEB Zahntechnik / § 9 GOZ)

Die tatsächlich entstandenen Kosten für zahntechnische Leistungen (nach BEB oder praxisindividueller Liste) und Praxismaterialien sind dem Patienten gesondert in Rechnung zu stellen (§ 9 GOZ). Dies erfordert eine transparente Kalkulation und Rechnungslegung.

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Wichtige übergreifende Aspekte & Fallstricke

• Sorgfältige Diagnostik und Planung: Ist die Basis für jede erfolgreiche prothetische Versorgung und korrekte Abrechnung.
• Umfassende Aufklärung: Der Patient muss über Befund, Therapieoptionen (Regel-, gleich-, andersartig), Risiken, Prognose und insbesondere über die Kosten (Eigenanteil) vor Behandlungsbeginn aufgeklärt sein. Dies ist besonders wichtig bei Mischfällen (GKV-Patient mit Privatleistungen).
• Korrekte Dokumentation: Alle erbrachten Leistungen, verwendeten Materialien, Besonderheiten und Aufklärungsgespräche müssen detailliert und zeitnah dokumentiert werden. Dies ist unerlässlich für die Abrechnung und im Falle von Rückfragen oder Beanstandungen.
• Schnittstellen BEMA/GOZ: Bei gleichartiger Versorgung müssen BEMA- und GOZ-Anteile korrekt getrennt und abgerechnet werden. Klare Vereinbarungen mit dem GKV-Patienten über die Privatanteile sind notwendig.
• Gewährleistung: Beachten Sie die gesetzlichen Gewährleistungsfristen für Zahnersatz. Eine gute Qualität und Dokumentation minimieren Risiken.
• Fortbildung: Das Abrechnungswesen ist komplex und unterliegt Änderungen. Regelmäßige Fortbildungen zur Abrechnung sind unerlässlich, um auf dem aktuellen Stand zu bleiben.

Fazit

Die Abrechnung von Prothetik erfordert ein tiefes Verständnis des BEMA-Festzuschusssystems und der GOZ sowie eine sorgfältige Planung und Dokumentation. Klare Kommunikation mit dem Patienten über die geplante Versorgung und die damit verbundenen Kosten ist entscheidend für eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung und die Vermeidung von Missverständnissen. Nutzen Sie die Hilfestellungen Ihrer KZV und LZK sowie professionelle Abrechnungssoftware und Fortbildungen, um Ihre Abrechnung zu optimieren.