Lektion 2: Der akute dentale Schmerz: Differenzialdiagnose und Therapie von Pulpitis, apikaler Parodontitis und Dentinhysensibilität

A. Klinische Relevanz
Der akute Zahnschmerz ist einer der häufigsten Notfallgründe in der zahnärztlichen Praxis. Eine schnelle und präzise Differenzialdiagnose ist entscheidend, um die richtige, schmerzlindernde Therapie einzuleiten. Die Unterscheidung zwischen Pulpitis, apikaler Parodontitis und Dentinhypersensibilität bestimmt, ob eine Wurzelkanalbehandlung, eine Extraktion oder eine konservative Maßnahme ausreicht.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Differenzialdiagnose der häufigsten akuten Zahnschmerzen

 
 
Erkrankung Schmerzcharakter & Auslöser Klinische Untersuchung & Diagnostik
Pulpitis (Entzündung des Zahnmarks) • Initial: Kurzer, scharfer Schmerz auf Kälte (v.a. bei Süßem).
• Irreversibel: Spontanschmerz, langanhaltender Schmerz auf Wärme, Nachtschmerz. Der Schmerz ist oft schwer zu lokalisieren.		 • Karies oder tiefe Füllung.
• Vitalitätstest (Kälte): Bei irreversibler Pulpitis extrem schmerzhaft, Schmerz persistiert.
• Perkussion: Meist unauffällig.
Apikale Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparats an der Wurzelspitze) • Dumpfer, gut lokalisierbarer Schmerz.
• Klopf- und Aufbissschmerz. Gefühl, der Zahn sei “länger”.
• Kein Reiz auf Kälte/Wärme.		 • Vitalitätstest: Der Zahn ist devital (keine Reaktion).
• Perkussion: Hochschmerzhaft.
• Palpation: Druckschmerz über der Wurzelspitze.
• Röntgen (Einzelaufnahme): Oft apikale Aufhellung sichtbar.
Dentinhypersensibilität • Sehr kurzer, scharfer Schmerz auf Kälte, Süßes, Saures oder Berührung.
• Schmerz klingt sofort nach Reizende ab.		 • Vitalitätstest: Kurze, normale Reaktion.
• Klinisch: Freiliegende Zahnhälse, Erosionen, Abrasionen.
• Perkussion: Unauffällig.

2. Notfalltherapie der Pulpitis

Das Ziel ist die Druckentlastung in der Pulpakammer.

  • Bei irreversibler Pulpitis:

    1. Lokalanästhesie.

    2. Trepanation: Eröffnung der Pulpakammer mit dem Bohrer. Dies führt zur sofortigen Schmerzlinderung, da der Druck nachlässt.

    3. Erweiterung der Zugangskavität und Entfernen der coronalen Pulpa.

    4. Einlage: Legen einer desinfizierenden Einlage (z.B. mit Kalziumhydroxid) und offene Trockenlegung oder provisorischer Verschluss.

    5. Weiteres Vorgehen: Termin für die komplette Wurzelkanalbehandlung vereinbaren.

3. Notfalltherapie der akuten apikalen Parodontitis

Das Ziel ist die Entlastung des entzündeten Gewebes um die Wurzelspitze.

  • Bei vitalem Zahn (z.B. nach Trauma): Schienung, Schonung, ggf. Okklusionsentlastung.

  • Bei devitalem Zahn:

    1. Lokalanästhesie (oft trotz Entzündung wirksam).

    2. Trepanation und Eröffnung des Wurzelkanals.

    3. Instrumentierung und Spülung des Kanals zur Entfernung von Nekrosematerial und Bakterien.

    4. Offene Trockenlegung oder provisorischer Verschluss, um ein Abfließen des Exsudats zu ermöglichen.

    5. Systemische Antibiose ist nur bei Fieber, Lymphknotenschwellung oder ausgeprägter Schwellung indiziert.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der Patient mit Nachtschmerz

Szenario: Ein Patient stellt sich morgens um 8:00 Uhr mit starken Schmerzen vor. Er habe die ganze Nacht kaum geschlafen, der Schmerz war pochend und nicht genau zuzuordnen. Kälte verschlimmert den Schmerz kurzzeitig.

Analyse & Diagnostik:

  1. Schmerzcharakter: Spontanschmerz, Nachtschmerz → Verdacht auf irreversible Pulpitis.

  2. Klinische Untersuchung: Große, tiefe Distalfläche-Karies an Zahn 36. Kältetest löst einen extremen, lange anhaltenden Schmerz aus.

  3. Diagnose: Irreversible Pulpitis an Zahn 36.

Notfalltherapie:

  1. Lokalanästhesie.

  2. Trepanation von Zahn 36. Sofort nach Eröffnung der Pulpa berichtet der Patient von einer dramatischen Schmerzlinderung.

  3. Entfernung der coronalen Pulpa, Einlage, provisorischer Verschluss.

  4. Termin für Wurzelkanalbehandlung in 1-2 Tagen.

Fallbeispiel 2: Der Patient mit Aufbissschmerz

Szenario: Ein Patient klagt über starke Schmerzen an Zahn 25, besonders beim Zubeißen. Der Zahn fühle sich “länger an”. Kälte verursacht keinen Schmerz.

Analyse & Diagnostik:

  1. Schmerzcharakter: Klopf- und Aufbissschmerz → Verdacht auf akute apikale Parodontitis.

  2. Klinische Untersuchung: Zahn 25 ist devital (keine Reaktion auf Kältetest), äußerst klopfempfindlich. Die Palpation der Wurzelspitze ist schmerzhaft.

  3. Röntgen: Zeigt eine deutliche apikale Aufhellung.

  4. Diagnose: Akute apikale Parodontitis an Zahn 25.

Notfalltherapie:

  1. Lokalanästhesie.

  2. Trepanation und Eröffnung des Wurzelkanals von Zahn 25. Es entleert sich etwas Eiter/Sekret.

  3. Gründliche Spülung mit NaOCl, Instrumentierung.

  4. Offene Trockenlegung für 2-3 Tage zur Drainage. Der Patient wird angewiesen, mit Kochsalzlösung zu spülen.

Fallbeispiel 3: Der Patient mit kurzem Kälteschmerz

Szenario: Eine Patientin hat seit Wochen kurze, stechende Schmerzen an den unteren Frontzähnen, immer wenn sie Eis isst oder kalte Luft einatmet.

Analyse & Diagnostik:

  1. Schmerzcharakter: Kurz, scharf, auslösbar → typisch für Dentinhypersensibilität.

  2. Klinische Untersuchung: Deutlich freiliegende Zahnhälse im Unterkieferfrontbereich. Vitalitätstest ist normal. Kein Klopfschmerz.

  3. Diagnose: Dentinhypersensibilität.

Notfalltherapie:

  1. Aufklärung über die Ursache (zu kräftiges Putzen, säurehaltige Ernährung).

  2. Lokale Applikation eines Desensibilisierungsmittels (z.B. mit Kalzium- oder Phosphat-Ionen) in der Praxis.

  3. Verschreibung einer Zahnpasta für sensible Zähne für die häusliche Anwendung.

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