Lektion 7: DVT in der Endodontie: Darstellung komplexer Anatomien, Frakturen und periapikaler Läsionen

A. Klinische Relevanz
Die konventionelle 2D-Radiographie stößt in der Endodontie oft an ihre Grenzen. Überlagerungen, anatomische Varianten und die komplexe dreidimensionale Morphologie der Wurzelkanäle können zu Fehldiagnosen und Therapieversagen führen. Die DVT-Bildgebung bietet hier eine einzigartige Möglichkeit, die wahren anatomischen Verhältnisse darzustellen, und hat sich als unverzichtbares Werkzeug für die Diagnose und Planung in schwierigen endodontischen Fällen etabliert.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Darstellung der Wurzelkanalanatomie

Viele Zähne haben eine komplexere Anatomie, als auf einer Einzelaufnahme sichtbar ist.

 
 
Anatomische Besonderheit Bedeutung in der 2D-Radiographie Darstellung im DVT
MB2-Kanal im oberen Molaren Wird in bis zu 90% der Fälle übersehen, da er mesio-palatal des Hauptkanals liegt und überlagert ist. Ermöglicht die sichere Identifikation und Lokalisation. Erhöht den Behandlungserfolg dramatisch.
Vernetzte Kanäle (Isthmen) im Unterkiefermolaren Können nicht beurteilt werden. Sind aber häufig der Grund für Therapieversagen, da sie nicht gereinigt und gefüllt werden. Werden als knöcherne Brücken zwischen den Hauptkanälen sichtbar. Der Behandler kann seine Reinigungsstrategie anpassen.
Zusätzliche Wurzeln/Kanäle (z.B. Radix entomolaris) Können leicht übersehen werden, da sie sich überlagern oder außerhalb der Schärfeebene liegen. Werden in der 3. Dimension klar dargestellt.
Wurzelkrümmungen (buccolingual) Werden in nur einer Ebene abgebildet. Eine starke Biegung nach bukkal oder lingual bleibt verborgen. Die wahre Krümmung wird sichtbar, was das Risiko von Instrumentenbrüchen und Stufenbildung reduziert.

2. Diagnose von Wurzelfrakturen

Dies ist eine der stärksten Indikationen für die DVT in der Endodontie.

  • Vertikale Wurzelfraktur (VRF):

    • Im 2D-Röntgen: Oft erst im Spätstadium als J-förmige Aufhellung sichtbar. Meist unsichtbar.

    • Im DVT: Erscheint als hypodense (dunkle), lineare Linie, die entlang der Wurzel verläuft. Die Sensitivität und Spezifität der DVT für die Diagnose einer VRF ist der 2D-Radiographie weit überlegen.

  • Horizontale Wurzelfraktur: Das DVT zeigt die genaue Ebene des Bruchs im Verhältnis zum alveolären Knochen, was für die Therapieentscheidung (Ruhigstellung) wichtig ist.

3. Beurteilung periapikaler Läsionen und chirurgische Planung

  • Größe und Ausdehnung: Das DVT zeigt das tatsächliche 3D-Ausmaß einer apikalen Parodontitis, das im OPG oft unterschätzt wird.

  • Beziehung zu Nachbarstrukturen: Entscheidend für die Planung einer Wurzelspitzenresektion (WSR):

    • Abstand zum Canalis mandibulae im Unterkiefer.

    • Beziehung zur Kieferhöhle oder zum Nasenboden im Oberkiefer.

    • Lage zu benachbarten Zahnwurzeln.

  • Differentialdiagnose: Kann zwischen einer rein entzündlichen apikalen Läsion und einer Zyste unterscheiden helfen, auch wenn die Treffsicherheit hier begrenzt ist.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Das Therapieversagen am oberen Molaren

Szenario: Ein wurzelbehandelter Zahn 26 bereitet wiederholt Beschwerden. Das konventionelle Röntgenbild zeigt eine unvollständige Wurzelfüllung im disto-bukkalen Wurzelkanal und eine apikale Aufhellung.

Analyse: Der Verdacht auf einen übersehenen MB2-Kanal ist naheliegend.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. DVT-Indikation: Eine hochauflösende DVT-Aufnahme von Zahn 26 wird angefertigt.

  2. Befund: Das DVT bestätigt das Vorhandensein eines MB2-Kanals im mesio-bukkalen Wurzeln, der nicht aufbereitet wurde.

  3. Therapie: Unter mikroskopischer Sicht und mit dem Wissen aus dem DVT wird eine endodontische Revision durchgeführt. Der MB2-Kanal wird lokalisiert, aufbereitet und obturiert.

  4. Prognose: Die Prognose für den Zahnerhalt steigt durch die kausale Therapie deutlich.

Fallbeispiel 2: Der schmerzempfindliche wurzelbehandelte Zahn

Szenario: Ein Patient mit einem wurzelbehandelten unteren Prämolaren klagt über lang anhaltende, dumpfe Schmerzen und ein Druckgefühl. Alle konventionellen Aufnahmen sind unauffällig.

Analyse: Der Verdacht auf eine vertikale Wurzelfraktur ist klinisch gegeben, kann aber im 2D-Röntgen nicht bestätigt werden.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. DVT-Diagnostik: Eine DVT-Aufnahme mit kleinstem FOV und höchster Auflösung wird durchgeführt.

  2. Befund: In den axialen Schichten des DVT ist eine deutliche hypodense Linie zu erkennen, die über die gesamte Länge der Wurzel verläuft – der Beweis für eine vertikale Wurzelfraktur.

  3. Konsequenz: Der Zahn ist nicht erhaltungswürdig und muss extrahiert werden. Eine (erneute) Wurzelkanalbehandlung wäre zum Scheitern verurteilt.

Fallbeispiel 3: Planung einer Wurzelspitzenresektion

Szenario: An Zahn 11 ist eine Wurzelspitzenresektion (WSR) geplant. Das OPG zeigt eine apikale Aufhellung und eine überstopfte Wurzelfüllung.

Analyse: Die Nähe zur Nasenhöhle und zum benachbarten Zahn 12 ist im OPG nicht sicher beurteilbar.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

  1. Präoperative Bildgebung: Ein DVT wird zur OP-Planung angefertigt.

  2. Virtuelle Planung im DVT:

    • Es zeigt sich, dass die Apex von Zahn 11 nur 1 mm vom Nasenboden entfernt ist.

    • Die apikale Läsion reicht bis an die Wurzel von Zahn 12 heran.

  3. Chirurgische Konsequenz:

    • Der Chirurg weiß, dass er die Wurzelspitze sehr schonend resezieren muss, um eine Eröffnung der Nasenhöhle zu vermeiden.

    • Er kann den Patienten über das Risiko einer Beeinträchtigung von Zahn 12 aufklären.

    • Die Zugangsosteotomie kann genau geplant werden.

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