Lektion 5: DVT in der Implantologie: Planungsprinzipien, Vermessung und Vermeidung von Komplikationen

A. Klinische Relevanz
Die implantologische Versorgung ohne präoperative 3D-Bildgebung ist heute nicht mehr denkbar. Die DVT-Bildgebung ist der Goldstandard für die präzise Planung, da sie die individuelle Anatomie des Patienten in allen drei Dimensionen darstellt. Eine systematische Auswertung des DVT-Datensatzes ermöglicht nicht nur die Auswahl des optimalen Implantats, sondern ist der entscheidende Schritt zur Vermeidung von schwerwiegenden Komplikationen wie Nervschädigungen, Perforationen der Kieferhöhle oder Nasenboden oder einer primären Instabilität.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Systematische Analyse des DVT-Datensatzes

Bevor ein Implantat geplant wird, muss der Knochen in allen Dimensionen beurteilt werden.

2. Prinzipien der prothetisch geführten Implantatplanung

Die Position des Implantats wird nicht vom Knochen, sondern von der geplanten Krone oder Prothese bestimmt.

• “Prothetik first” – Prinzip: Zuerst wird die ideale Position des Zahnersatzes festgelegt (entweder virtuell oder anhand eines Setups). Anschließend wird das Implantat so in den Knochen platziert, dass es diese Prothese optimal trägt.

• Ideale 3D-Position:

  • Mesio-distal: Mindestens 1,5 mm Abstand zur Nachbarzahnwurzel.

  • Bukko-lingual: Implantatachse sollte durch die Okklusalfläche der späteren Krone zeigen, nicht durch den Bukkalhang.

  • Apiko-koronal: Die prothetische Plattform sollte etwa 3 mm subgingival liegen, um eine schöne Papillenausformung zu ermöglichen.

3. Von der Planung zur Chirurgie: Bohrschablonen

Um die virtuelle Planung präzise in die Realität umzusetzen, werden Bohrschablonen eingesetzt.

• Funktion: Die Schablone führt den Bohrer exakt in die vorab geplante Position, Tiefe und Achse.

• Arten:

  • Schleimhautgetragen: Einfachste Form, geringste Präzision.

  • Zahngetragen: Sehr präzise, wenn Nachbarzähne vorhanden sind.

  • Knochengetragen (Skelettiert): Höchste Präzision bei zahnlosen Kiefern, erfordert eine Freilegung des Knochens.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Implantation im Unterkiefer-Seitenzahnbereich

Szenario: Im zahnlosen Bereich von Zahn 36 soll ein Implantat inseriert werden. Das OPG suggeriert ausreichend Knochen.

Analyse: Das OPG gibt keine Auskunft über die bukkolinguale Knochenbreite.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

1. DVT-Diagnostik: Eine DVT-Aufnahme wird durchgeführt. Die Analyse zeigt:

   • Knochenhöhe: 14 mm (ausreichend).

   • Knochenbreite: Nur 4 mm im kaudalen Bereich (zu schmal).

   • Nervenkanal: Verläuft sicher inferior.

2. Konsequenz: Eine sofortige Implantation ist nicht möglich. Es ist zunächst eine horizontale Knochenaugmentation (GBR) erforderlich, um eine ausreichende Breite von 6-7 mm zu schaffen. Erst nach 6-9 Monaten Einheilzeit kann das Implantat gesetzt werden.

Fallbeispiel 2: Die enge Nachbarschaft zur Kieferhöhle

Szenario: Im Oberkiefer im Bereich von Zahn 16 ist ein Implantat geplant. Das DVT zeigt eine Restknochenhöhe von nur 5 mm unter dem Sinusbodener.

Analyse: Für ein Implantat sind mindestens 8-10 mm Knochenhöhe wünschenswert. Die Restknochenhöhe ist ungenügend.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

1. Simultanes Vorgehen: Da noch 5 mm Knochen vorhanden sind, kann ein geschlossener Sinuslift (krestaler Sinuslift) mit gleichzeitiger Implantation durchgeführt werden.

2. Technik: Durch vorsichtiges Anheben der Schneider’schen Membran mit speziellen Osteotomen wird ein Raum von 3-4 mm geschaffen. Das Implantat wird inseriert und ragt damit in den augmentierten Bereich.

3. Alternative bei geringerer Höhe: Bei nur 2-3 mm Knochen wäre ein lateraler Sinuslift mit verzögerter Implantation nötig.

Fallbeispiel 3: Die falsche Implantatposition ohne Planung

Szenario: Ein Implantat im Unterkieferfrontbereich wurde nur anhand eines OPGs gesetzt. Der Patient klagt postoperativ über eine Parästhesie der Unterlippe. Das Kontroll-DVT zeigt, dass die Implantatspitze den Nervenkanal im Bereich des Foramen mentale perforiert.

Analyse: Dies ist eine iatrogene Läsion des N. mentalis aufgrund unzureichender präoperativer Diagnostik und Planung.

Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

1. Akutmaßnahme: Das Implantat muss sofort entfernt werden, um den Druck auf den Nerv zu nehmen.

2. Überweisung: Der Patient sollte umgehend einem Mikrochirurgen zur Evaluation einer möglichen Nervrevision vorgestellt werden.

3. Prävention: Dieser Fehler wäre durch eine präoperative DVT-Planung vermeidbar gewesen. Das DVT hätte die exakte Position des Foramen mentale gezeigt, das oft nicht apikal, sondern eher koronal der Wurzelspitzen liegt.