Lektion 12: Zysten der Kiefer: Diagnostik, Klassifikation und chirurgische Therapie
A. Klinische Relevanz
Zysten sind die häufigsten gutartigen Raumforderungen in den Kieferknochen. Obwohl sie selbst keine Malignome sind, können sie durch ihr expansives Wachstum zu erheblichen Knochendestruktionen, Verlagerung von Zähnen, Frakturgefahr und Nervenschädigungen führen. Der Zahnarzt muss in der Lage sein, eine Zyste radiologisch zu erkennen, zu klassifizieren und die Prinzipien der chirurgischen Therapie zu verstehen, um den Patienten richtig zu beraten und zeitgerecht zu überweisen.
B. Detailliertes Fachwissen
1. Definition und Pathogenese
Eine Zyste ist ein pathologischer, mit Flüssigkeit oder halbflüssigem Material gefüllter Hohlraum, der von einem Epithel ausgekleidet ist. Das Wachstum erfolgt durch den osmotischen Druck des Zysteninhalts, der zur Knochenresorption führt.
2. Klassifikation der Kieferzysten
Die Einteilung erfolgt nach der Herkunft des Epithels in odontogene (vom Zahnbildungsgewebe ausgehend) und nicht-odontogene Zysten.
| Zystentyp | Ursprung & Häufigkeit | Charakteristika & Radiologische Zeichen |
|---|---|---|
| Radikuläre Zyste | Von den Malassez’schen Epithelresten an der Wurzelspitze eines devitalen Zahnes. Häufigste Zyste (ca. 60%). | Meist scharf begrenzte, rundliche oder ovale Aufhellung an der Wurzelspitze. Kann benachbarte Strukturen verdrängen. |
| Folikuläre Zyste | Vom Zahnfollikel eines nicht durchgebrochenen Zahnes. | Umschließt die Krone eines retinierte Zahnes (meist Weisheitszahn, Caninus). Kann sehr groß werden. |
| Keratozyste (odontogen) | Vom Zahnbildungsgewebe. Heute als benigner Tumor klassifiziert (keratozystischer odontogener Tumor). | Agressiv: Neigt zu Rezidiven. Kann sich in Markräume ausdehnen. Oft multilokulär. Wichtig: Histologische Sicherung! |
| Nasopalatinale Gangzyste | Nicht-odontogen. Von Epithelresten im Canalis incisivus. | Herzförmige Aufhellung zwischen den Wurzeln von Zahn 11 und 21. Oft Zufallsbefund. |
| Aneurysmatische Knochenzyste | Nicht-odontogen. Blutgefüllte Kavernen. | “Seifenblasen”- oder “Honigwaben”-artiges Radiomorph. Sehr expansiv, kann zu starken Schwellungen führen. |
3. Klinik und Diagnostik
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Symptome: Oft asymptomatisch (Zufallsbefund im Röntgen). Bei Größenzunahme: Schwellung, Druckgefühl, selten Schmerzen. Bei Nervenkompression: Parästhesien.
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Diagnostik:
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OPG: Übersichtsdiagnostik.
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DVT (CBCT): Goldstandard zur Beurteilung der räumlichen Ausdehnung, der Beziehung zu Nachbarstrukturen (Nerv, Kieferhöhle, Nachbarzähne) und zur OP-Planung.
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Vitalitätstest: Bei radikulärer Zyste ist der Ursprungszahn devital.
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4. Chirurgische Therapieverfahren
Die Wahl des Verfahrens hängt von Zystentyp, Größe und Lokalisation ab.
| Verfahren | Beschreibung & Indikation | Vorteile & Nachteile |
|---|---|---|
| Zystektomie | Komplette Entfernung der Zyste in toto. Indikation: Kleine und mittelgroße Zysten, Keratozysten, bei Verdacht auf Tumoren. |
Vorteil: Radikale Entfernung, geringe Rezidivrate, Gewebe für Histologie. Nachteil: Größerer Knochendefekt, Risiko für Verletzung benachbarter Strukturen (Nerven, Zähne). |
| Zystostomie (Partsch I) | Eröffnung der Zyste und Schaffung einer dauerhaften Öffnung zur Mundhöhle. Die Zystenhöhle verheilt offen von innen nach außen. Indikation: Sehr große Zysten, bei denen eine Zystektomie zu riskant wäre (Gefahr von pathologischen Frakturen oder Nervenschädigung). |
Vorteil: Schonend, geringes Risiko für Frakturen/Nervenschäden. Nachteil: Lange Nachsorge (Spülbehandlung), Rezidivgefahr bei unvollständiger Ausheilung, Prothese muss ggf. angepasst werden. |
| Kombinierte Methode (Partsch II) | Zuerst Zystostomie, nach Verkleinerung der Höhle sekundäre Zystektomie. | Vorteilhaft bei sehr großen Zysten, um das Risiko zu minimieren. |
C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele
Fallbeispiel 1: Die radikuläre Zyste an einem Frontzahn
Szenario: Ein Patient stellt sich zur Routinekontrolle vor. Im OPG zeigt sich eine scharf begrenzte, etwa 1,5 cm große Aufhellung an der Wurzelspitze von Zahn 11. Der Zahn ist devital und reagiert nicht auf den Kältetest.
Analyse: Typischer Zufallsbefund einer radikulären Zyste.
Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:
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Diagnostik: Ein DVT bestätigt die Ausdehnung und zeigt, dass der benachbarte Zahn 12 nicht betroffen ist.
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Therapie: Da die Zyste klein und gut abgegrenzt ist, ist die Zystektomie die Methode der Wahl.
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Durchführung: In Lokalanästhesie wird ein mukoperiostaler Lappen präpariert, ein Knochenfenster über der Zyste geschaffen und die Zyste komplett ausgeschält. Der verursachende Zahn 11 erhält parallel eine Wurzelkanalbehandlung. Der Defekt heilt sekundär.
Fallbeispiel 2: Die große folikuläre Zyste im Unterkiefer
Szenario: Ein 17-jähriger Patient hat eine schmerzlose, tastbare Vorwölbung im linken Unterkiefer. Das OPG zeigt eine große, gut begrenzte Aufhellung, die den retinierte Zahn 37 umgibt und bis an den Unterkieferrand und den Nervenkanal reicht.
Analyse: Große folikuläre Zyste mit Risiko für eine pathologische Fraktur und Schädigung des N. alveolaris inferior bei kompletter Entfernung.
Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:
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Therapieentscheidung: Aufgrund der Größe und der Nähe zum Nerv wird eine Zystostomie (Partsch I) durchgeführt.
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Durchführung: Die Zyste wird eröffnet, die Flüssigkeit abgelassen und das Zystenepithel marsupialisiert (an die Mundschleimhaut angenäht). Der Zahn 37 wird entfernt.
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Nachsorge: Der Patient muss die Zystenhöhle über Wochen bis Monate täglich spülen, damit sie langsam von innen zuwächst und der Knochen sich regeneriert. Regelmäßige Kontrollen sind essenziell.
Fallbeispiel 3: Die aggressive Keratozyste
Szenario: Bei der Kontrolle eines Patienten mit einem rezidivierenden “Zysten”-Befund im aufsteigenden Ast des Unterkiefers zeigt das DVT eine multilokuläre Aufhellung. Die Histologie des vorherigen Eingriffs wird angefordert und ergibt: “keratozystischer odontogener Tumor”.
Analyse: Diese Läsion ist aggressiv und hat eine hohe Rezidivneigung. Das initiale Vorgehen war wahrscheinlich nicht radikal genug.
Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:
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Radikales Vorgehen: Es ist eine komplette Zystektomie mit einer Peripherie-Osteotomie (Mitentfernung eines schmalen Knochensaums um die Zyste herum) indiziert, um alle Tochterzysten und Epithelnester zu entfernen.
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Adjuvante Therapie: Häufig wird die Wundhöhle zusätzlich mit Carnoy’scher Lösung behandelt, um verbliebene Epithelzellen zu devitalisieren und die Rezidivrate zu senken.
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Nachsorge: Dieser Patient benötigt eine lebenslange, regelmäßige radiologische Nachsorge (z.B. alle 2-3 Jahre im OPG), um ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen.