Lektion 2: Chirurgische Oralchirurgie I: Die operative Zahnextraktion – Indikationen, Technik und Management schwieriger Fälle

A. Klinische Relevanz
Die operative Zahnextraktion ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe überhaupt. Während die einfache Extraktion zum Basisrepertoire jedes Zahnarztes gehört, erfordern schwierige Fälle ein systematisches Vorgehen, spezielle Techniken und die Fähigkeit, Komplikationen zu antizipieren und zu managen. Die Entscheidung, wann ein Zahn chirurgisch entfernt werden muss und wie dies schonend für den Patienten und das umgebende Gewebe geschieht, ist eine fundamentale klinische Kompetenz.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Indikationen für eine operative Extraktion

Eine operative (chirurgische) Extraktion ist immer dann notwendig, wenn eine einfache Extraktion mit der Zange nicht möglich oder zu riskant ist.

 
 
Indikation Beschreibung & Beispiele
Stark zerstörter Zahn Die Krone ist so stark kariös oder frakturiert, dass die Zange keinen Halt mehr findet (z.B. Stumpf eines Molaren).
Abgebrochene Wurzel Eine Wurzel bricht während einer einfachen Extraktion ab und verbleibt im Alveolarfach.
Hypercementose / Ankylose Eine abnorme Zementvermehrung oder Verwachsung des Zahns mit dem Knochen verhindert die Luxation.
Retinierte / verlagerte Zähne Zähne, die nicht in die Zahnreihe durchgebrochen sind (z.B. Canini, Prämolaren).
Nahe zum Nerv / Kieferhöhle Die Wurzelspitze liegt direkt am Canalis mandibulae (N. alveolaris inferior) oder ragt in die Kieferhöhle.
Milchzähne mit resorbierten Wurzeln Die Zange rutscht durch, ein Rest der Wurzel kann im Knochen verbleiben.

2. Grundprinzipien der chirurgischen Extraktion

Das Ziel ist immer, den Zahn mit so wenig Trauma wie möglich zu entfernen.

  1. Adäquater Zugang: Schaffung eines mukoperiostalen Lappens (voller Schleimhaut-Knochenhaut-Lappen), um den darunterliegenden Knochen und die Zahnkrone einzusehen.

  2. Knochenentfernung (Osteotomie): Mit einem Rosenbohrer unter Kühlung wird Knochen über der Zahnkrone und im Interdentalbereich vorsichtig entfernt, um den Zahn freizulegen.

  3. Zahnteilung (Odontotomie): Bei mehrwurzligen Zähnen wird die Krone oft mit dem Bohrer geteilt, um die Wurzeln einzeln und mit weniger Kraft entfernen zu können.

  4. Luxation und Entfernung: Die einzelnen Wurzelfragmente werden vorsichtig mit einem Hebel (z.B. Hebel nach Cryer) gelockert und mit einer Wurzelzange entfernt.

  5. Wundrevision und Verschluss: Ausspülen des Alveole, Glätten scharfer Knochenkanten (Alveoloplastik) und Naht des Lappens.

3. Management spezieller schwieriger Situationen

  • Nahe zum N. alveolaris inferior:

    • Präoperative Diagnostik: OPG ist Pflicht, bei engem Kontakt ein DVT (CBCT).

    • Technik: Coronektomie (Teilkronektomie). Die Krone wird entfernt und die Wurzelspitze bewusst im Knochen belassen, um eine Nervschädigung zu vermeiden. Die Vitalität der Wurzel muss überprüft werden.

  • Nahe zur Kieferhöhle (Sinus maxillaris):

    • Risiko: Schaffung einer oro-antralen Verbindung (OAV).

    • Prävention: Vorsichtiges, kontrolliertes Bewegen der Wurzel nach kaudal, nicht nach kranial.

    • Management bei OAV: Bei Defekten > 2-3 mm ist ein primärer Verschluss (z.B. mit einem Bichat-Lappen) indiziert.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der stark zerstörte untere Molare

  • Szenario: Ein Patient stellt sich mit tief kariös zerstörter Krone von Zahn 46 vor. Klinisch ist nur noch ein Stumpf sichtbar.

  • Analyse: Eine einfache Extraktion ist nicht möglich, da die Zange keinen Halt findet.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Es ist eine operative Extraktion geplant.

    1. Zugang: Ein dreiseitiger Lappen wird von der mesialen Papille von 45 bis zur distalen Papille von 47 präpariert.

    2. Osteotomie: Knochen wird bukkal über der Krone und im Bifurkationsbereich entfernt.

    3. Odontotomie: Die Krone wird mit dem Bohrer mesio-distal geteilt, um die mesiale und distale Wurzel zu trennen.

    4. Entfernung: Die beiden Wurzeln werden einzeln mit einem Hebel gelockert und mit einer Wurzelzange entfernt.

    5. Verschluss: Nach Wundrevision und Alveoloplastik wird der Lappen mit Einzelknopfnähten adaptiert.

Fallbeispiel 2: Die abgebrochene mesiale Wurzel von Zahn 36

  • Szenario: Während der einfachen Extraktion von Zahn 36 bricht die mesiale Wurzel in Höhe des mittleren Wurzeldrittels ab.

  • Analyse: Die verbliebene Wurzel muss chirurgisch entfernt werden, da sie ein Infektionsherd ist.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl:

    1. Der Eingriff wird sofort von der “einfachen” in die “operative” Extraktion umgewandelt.

    2. Es wird ein Lappen präpariert, um an die Wurzel heranzukommen.

    3. Es wird Knochen bukkal der Wurzel entfernt, bis diese ausreichend freiliegt.

    4. Die Wurzel wird mit einem dünnen Hebel (z.B. ein Warwick-James Hebel) nach bukkal in den geschaffenen Knochendefekt gehebelt und entfernt.

    5. Wichtig: Der Patient muss über die Komplikation und die nun notwendige chirurgische Maßnahme aufgeklärt werden.

Fallbeispiel 3: Der retinierte untere Prämolar

  • Szenario: Ein 16-jähriger Patient hat einen retinierte Zahn 45, der horizontal im Knochen liegt und den Durchbruch von 44 behindert.

  • Analyse: Der Zahn muss chirurgisch entfernt werden, um Platz für die Einordnung von 44 zu schaffen.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Dies ist eine klassische Indikation für eine operative Entfernung.

    1. Zugang: Mukoperiostaler Lappen.

    2. Osteotomie: Es muss relativ viel Knochen über der gesamten Krone des retinierte Prämolaren entfernt werden.

    3. Odontotomie: Oft ist eine Teilung des Zahnes notwendig, um ihn schonend zu entfernen.

    4. Verschluss: Naht. Der Kieferorthopäde kann nun mit der Einordnung von Zahn 44 beginnen.

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