Lektion 17: Die Erfassung des skelettalen Reifungsstands (CVM-Stadien) und deren Bedeutung für die Therapieplanung

A. Klinische Relevanz
Das kalendarische Alter eines Jugendlichen ist ein schlechter Prädiktor für sein verbleibendes Wachstum. Zwei 13-jährige können sich in völlig unterschiedlichen Wachstumsphasen befinden. Die Bestimmung des skelettalen Reifungsstands (biologisches Alter) ist daher für den Kieferorthopäden entscheidend, um den optimalen Zeitpunkt für den Beginn einer Behandlung, insbesondere einer wachstumsmodifizierenden Therapie, zu wählen. Die CVM-Methode (Cervical Vertebral Maturation) ist hierfür der Goldstandard, da sie die Beurteilung anhand eines bereits vorhandenen Röntgenbildes – dem Fernröntgenseitbild (FRS) – erlaubt.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Grundlagen der CVM-Methode

  • Prinzip: Die Form der Wirbelkörper C2, C3 und C4 verändert sich während des Wachstums in einer charakteristischen und reproduzierbaren Weise. Diese morphologischen Veränderungen korrelieren stark mit dem Wachstum des Gesichtsschädels, insbesondere des Unterkiefers.

  • Vorteil: Keine zusätzliche Strahlenexposition für den Patienten, da das FRS für die Analyse verwendet wird.

2. Die sechs CVM-Stadien (nach Baccetti, Franchi, McNamara)

Die folgende Tabelle beschreibt die charakteristischen Merkmale der Wirbelkörper C2, C3 und C4 in den einzelnen Stadien.

 
 
CVM-Stadium Bezeichnung Charakteristische Merkmale der Halswirbelkörper Wachstumsgeschwindigkeit des Unterkiefers
CS 1 Prä-pubertär Alle Wirbelkörper sind trapezförmig. Unterkante von C3 und C4 ist flach. Sehr gering (< 2 mm/Jahr)
CS 2 Frühe Pubertät Unterkante von C3 und C4 zeigt eine leichte Muldenbildung (Konkavität). Gering, aber zunehmend
CS 3 Absteigender Pubertätsspurte Deutliche Konkavität an der Unterkante von C3 und C4. C3 und C4 sind rechteckig in der Form. C4 ist unten schmaler als oben (“keilförmig”). Maximal (ca. 3-4 mm/Jahr)
CS 4 Hauptpubertätsspurte C3 und C4 sind deutlich rechteckig. Die Konkavität an C3 und C4 ist ausgeprägt. Sehr hoch, aber abnehmend
CS 5 Aufsteigender Pubertätsspurte C3 und C4 werden in der Höhe größer und wirken quadratisch. Die Konkavität ist weiterhin deutlich. Deutlich verringert
CS 6 Post-pubertär Alle Wirbelkörper sind rechteckig bis oval und deutlich höher als breit. Die Konkavität ist immer noch sichtbar. Abgeschlossen (Wachstum < 1 mm/Jahr)

3. Therapierelevanz der CVM-Stadien

Das Verständnis des Wachstumsmusters ist fundamental für die Wahl des Behandlungsgerätes und die Prognose des Behandlungserfolgs.

  • Wachstumsmodifikation (Funktionskieferorthopädie):

    • Idealster Zeitpunkt: CS 3 und CS 4. In dieser Phase des maximalen Wachstums (“peak velocity”) kann eine funktionskieferorthopädische Apparatur (z.B. Bionator, Vorschubdoppelplatte) das Wachstum des Unterkiefers am effektivsten stimulieren und eine skelettale Klasse II korrigieren.

    • Spätere Stadien (CS 5-6): Das Wachstum ist nahezu abgeschlossen. Eine echte Wachstumsmodifikation ist nicht mehr möglich. Die Therapie zielt dann auf dentale Kompensation oder muss kieferchirurgisch erfolgen.

  • Extraorale Kräfte (Headgear):

    • Idealster Zeitpunkt: CS 1-3. Um das Wachstum des Oberkiefers zu hemmen oder die Oberkiefermolaren zu distalisieren, sollte der Headgear eingesetzt werden, bevor das pubertäre Wachstumsmaximum erreicht ist.

  • Therapeutische Extraktionen:

    • Die Entscheidung für oder gegen Extraktionen kann vom verbleibenden Wachstum beeinflusst werden. Bei einem Patienten in CS 1-2 mit Engstand kann man unter Umständen abwarten, ob der “growth spurt” zusätzlichen Platz schafft (durch Zunahme der Kiefergröße). Bei CS 5-6 ist dies nicht mehr zu erwarten.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der 11-jährige Patient mit skelettaler Klasse II

  • Szenario: Ein Junge mit retrognathem Unterkiefer (SNB 75°) und Distalbiss. Das FRS wird angefertigt, und die Halswirbel werden nach der CVM-Methode beurteilt.

  • Analyse: Die Wirbel C3 und C4 zeigen eine beginnende, aber deutliche Konkavität an der Unterkante. C4 ist unten schmaler als oben. Dies entspricht CVM-Stadium 3 (absteigender Pubertätsspurte) – der Phase des maximalen Wachstums.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Dies ist der perfekte Zeitpunkt für den Beginn einer funktionskieferorthopädischen Behandlung. Ein Gerät wie ein Aktivator oder eine Vorschubdoppelplatte wird eingesetzt, um den Unterkiefer nach anterior zu positionieren und sein Wachstum in dieser sensiblen Phase maximal zu stimulieren. Die Prognose für eine signifikante skelettale Korrektur ist sehr gut.

Fallbeispiel 2: Die 14-jährige Patientin mit persistierendem Engstand

  • Szenario: Eine Patientin hat einen Engstand von 5 mm im Unterkiefer. Die Eltern fragen, ob man nicht noch “auf Wachstum warten” sollte. Im FRS sind die Halswirbel C3 und C4 rechteckig und fast quadratisch.

  • Analyse: Die Wirbelmorphologie entspricht CVM-Stadium 5 (aufsteigender Pubertätsspurte). Das signifikante pubertäre Wachstum ist bereits abgeschlossen, das weitere Wachstum ist minimal.

  • Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Abwarten wäre hier der falsche Weg, da kein nennenswerter Platz durch Kieferwachstum mehr zu erwarten ist. Die einzig verbleibende Möglichkeit, den Engstand aufzulösen, ist die Schaffung von Platz durch therapeutische Maßnahmen. Dies kann durch Stripping (Approximalschleifen) oder, bei ausgeprägtem Engstand, durch Extraktion von Prämolaren im Unterkiefer geschehen, gefolgt von einer festsitzenden Behandlung.

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