Lektion 7: Die bildgebende Diagnostik II: Spezielle Aufnahmen (Handröntgen, CBCT) und Strahlenhygiene

A. Klinische Relevanz
Über OPG und FRS hinaus stehen spezielle bildgebende Verfahren zur Verfügung, die bei spezifischen Fragestellungen entscheidende Zusatzinformationen liefern. Das Handröntgen erlaubt eine Beurteilung des skelettalen Reifegrades, um das restliche Wachstumspotenzial eines Jugendlichen abzuschätzen. Die Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) bietet dreidimensionale Einblicke ohne Überlagerungen und ist insbesondere bei komplexen Fällen unverzichtbar. Der verantwortungsvolle Umgang mit diesen Verfahren unter Beachtung der Strahlenhygiene (ALARA-Prinzip: “As Low As Reasonably Achievable”) ist eine zentrale ärztliche Pflicht.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Das Handröntgen (Handwurzelröntgen) zur Bestimmung des skelettalen Alters

• Grundprinzip: Der Reifungsgrad der Handknochen (Ossifikationszentren) korreliert stark mit dem Reifungsgrad des Gesichtsschädels und dem verbleibenden Körperwachstum.

• Durchführung: Röntgenaufnahme der linken Hand und des Handgelenks im a.p.-Strahlengang.

• Auswertung (Methoden):

  • Atlas-Methode nach Greulich & Pyle: Vergleich des Patientenbildes mit Standardabbildungen eines bestimmten Alters.

  • Methode nach Björk, Grave & Brown (CVM-Stadien): Beurteilung der Morphologie der Phalangen und des Processus styloideus. Diese Methode ist in der Kieferorthopädie besonders verbreitet, um das maximale pubertäre Wachstum zu identifizieren.

2. Die DVT/CBCT (Digitale Volumentomographie / Cone-Beam CT)

• Grundprinzip: Rotierender Röntgenstrahl erzeugt einen kegelförmigen Strahl (Cone-Beam) und eine Detektoreinheit nimmt zahlreiche 2D-Projektionen auf, aus denen ein 3D-Volumendatensatz rekonstruiert wird.

• Vorteile gegenüber konventionellem CT: Geringere Strahlendosis, schnellere Aufnahmezeit, hohe Auflösung für knöcherne Strukturen.

• Nachteile: Geringerer Weichteilkontrast, Anfälligkeit für Bewegungsartefakte.

3. Indikationen für die CBCT in der Kieferorthopädie

Die folgende Tabelle fasst die Hauptanwendungsgebiete zusammen:

4. Grundsätze der Strahlenhygiene (Radiologie)

Jede Röntgenaufnahme muss medizinisch gerechtfertigt sein. Das Strahlenschutzgesetz fordert die Beachtung des ALARA-Prinzips (“As Low As Reasonably Achievable”).

• Rechtfertigung: Gibt es eine klare klinische Fragestellung, die nur mit einer Röntgenaufnahme beantwortet werden kann? Kann eine Aufnahme mit geringerer Dosis (z.B. Einzelzahnaufnahme statt OPG) ausreichen?

• Optimierung: Verwendung der niedrigstmöglichen Dosis bei bestmöglicher Bildqualität (moderne digitale Geräte). Korrekte Einstellung von kV- und mAs-Werten. Verwendung einer Bleischürze für den Patienten, insbesondere für die Schilddrüse.

• Dosisvergleich: Die effektive Dosis gibt das Gesamtrisiko an.

  • Intraorale Einzelaufnahme: ~1-8 µSv

  • OPG: ~10-30 µSv

  • FRS: ~2-5 µSv

  • Kiefer-CBCT (kleines FOV): ~20-200 µSv

  • Zum Vergleich: Natürliche Hintergrundstrahlung in Deutschland pro Jahr: ~2.100 µSv

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Der 12-jährige Patient mit Klasse II, Division 1

• Szenario: Ein Junge mit ausgeprägter Distalbisslage (Klasse II) und starker Protrusion der Oberkieferfront. Der Behandlungsplan sieht eine Wachstumsmodulation mit einer Headgear- oder Funktionskieferorthopädie vor.

• Analyse: Der Erfolg dieser Therapie hängt maßgeblich vom verbleibenden Wachstum ab. Ein Handröntgen wird angefertigt, um das skelettale Alter und den Reifegrad zu bestimmen.

• Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Das Handröntgen zeigt das CVM-Stadium 3 (absteigender Wachstumsspurte). Dies ist der ideale Zeitpunkt für den Beginn einer funktionskieferorthopädischen Behandlung (z.B. mit einem Bionator oder Vorschubdoppelplatte), da der Patient sich in der Phase des maximalen pubertären Wachstums befindet. Die Apparatur kann nun das Unterkieferwachstum optimal stimulieren und die skelettale Klasse II korrigieren. Ein Beginn zu einem früheren oder späteren Zeitpunkt wäre weniger effektiv.

Fallbeispiel 2: Die 16-jährige Patientin mit retinierter oberer Eckzahn

• Szenario: Die Patientin hat einen palatinal verlagerten Zahn 13. Im OPG ist die genaue Lagebeziehung zur Wurzel von Zahn 12 nicht sicher beurteilbar. Es besteht der Verdacht auf eine Wurzelresorption.

• Analyse: Eine konventionelle 2D-Aufnahme reicht hier nicht aus. Es wird eine gezielte CBCT-Aufnahme mit kleinem Field of View (FOV) nur im Frontzahnbereich des Oberkiefers angefertigt.

• Klinische Konsequenz & Therapie der Wahl: Die CBCT zeigt in 3D eindeutig, dass die Krone des retinierte Eckzahns direkt an der Wurzel des lateralen Schneidezahns anliegt und diese bereits deutlich resorbiert hat. Diese Information ist kritisch:

  • Risikoaufklärung: Die Patientin und ihre Eltern müssen über das hohe Risiko des Verlustes von Zahn 12 aufgeklärt werden.

  • Therapieentscheidung: Mögliche Konsequenzen sind die Extraktion des geschädigten Schneidezahns 12 und die spätere Einordnung des Eckzahns in dessen Position, gefolgt von einer ästhetischen Korrektur der Eckzahnform. Ohne die 3D-Diagnostik wäre diese gravierende Komplikation möglicherweise zu spät erkannt worden.