Lektion 27: Management tiefer kariöser Läsionen (Indirekte Überkappung, Exkavatio selectiva)

A. Klinische Relevanz

Die Behandlung der Caries profunda (tiefe Karies) stellt einen der kritischsten Momente in der restaurativen Zahnheilkunde dar. Die Entscheidung, wie in unmittelbarer Pulpannähe exkaviert wird, hat weitreichende Konsequenzen für die Vitalität des Zahnes. Ein zu aggressives Vorgehen führt unweigerlich zur iatrogenen Pulpaeröffnung und meist zur Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung. Ein zu zögerliches Vorgehen kann Bakterien belassen, die eine irreversible Pulpitis unterhalten. Diese Lektion vermittelt die modernen, biologisch fundierten Strategien zur Vitalerhaltung der Pulpa. Die Beherrschung dieser Techniken ist der Schlüssel, um die Notwendigkeit für endodontische Eingriffe zu reduzieren und Zähne so minimalinvasiv und biologisch verträglich wie möglich zu erhalten.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Das Dilemma: Pulpaeröffnung vs. Belassen von Karies

• Die klinische Situation: Ein vitaler Zahn mit einer tiefen Läsion, die radiologisch und klinisch bis nahe an die Pulpa reicht, jedoch ohne Symptome einer irreversiblen Pulpitis (keine Spontanschmerzen, keine verlängerte Reaktion auf Kältereiz).

• Das traditionelle Dogma: Alle kariös veränderte Zahnsubstanz muss bis ins “gesunde, harte” Dentin entfernt werden. Bei tiefen Läsionen führt dieses Vorgehen jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Eröffnung der Pulpa in einem bakteriell kontaminierten Umfeld, was die Prognose für den Vitalerhalt drastisch verschlechtert.

• Die moderne Erkenntnis: Nicht das demineralisierte Dentin an sich ist das Problem, sondern die bakterielle Kontamination und die Zufuhr von Nährstoffen.

2. Biologische Grundlage: Das Pulpa-Dentin-System ist abwehrfähig Wie in Lektion 4 besprochen, reagiert die Pulpa auf einen langsam fortschreitenden kariösen Reiz mit Abwehrmechanismen:

• Sklerosierung der Dentintubuli: Verringerung der Permeabilität.

• Bildung von Tertiärdentin (Reizdentin): Aufbau einer neuen Schutzschicht an der Pulpenwand. Diese Abwehrfähigkeit ist die biologische Rationale für alle vitalerhaltenden Therapien.

3. Moderne Strategien der Kariesexkavation bei tiefen Läsionen

• a) Selektive Kariesexkavation (One-Stage Selective Removal)

  • Konzept: Dies ist heute der evidenzbasierte Goldstandard. Es wird bewusst eine kleine Menge an demineralisiertem, aber nur minimal infiziertem Dentin belassen, um die Pulpa zu schützen.

  • Klinisches Vorgehen:

    1. Sicherung der Peripherie (Peripheral Seal Zone): An den Rändern der Kavität (insbesondere an der Schmelz-Dentin-Grenze) wird die Karies vollständig bis ins gesunde, harte Dentin entfernt. Dies ist zwingend erforderlich, um einen bakteriendichten, langlebigen adhäsiven Randschluss der späteren Füllung zu gewährleisten.

    2. Schonung des Zentrums (pulpanah): Zentral über der Pulpa wird nur das weiche, nekrotische, stark infizierte Dentin (Zone 1 & 2 nach Fusayama) entfernt. Die darunterliegende, festere, ledrige, demineralisierte, aber kaum infizierte Schicht (“affected dentin”, Zone 3) wird absichtlich belassen.

  • Wissenschaftliche Rationale: Durch die hermetisch dichte Versiegelung der Kavität mit einer Adhäsivrestauration werden die wenigen verbliebenen Bakterien von ihrer Nährstoffzufuhr (Zucker aus der Mundhöhle) abgeschnitten. Ihr Stoffwechsel kommt zum Erliegen, die Läsion wird arretiert. Die Pulpa kann sich erholen und Tertiärdentin bilden.

• b) Indirekte Überkappung (Indirect Pulp Capping)

  • Konzept: Oft synonym zur selektiven Exkavation verwendet, bezeichnet im engeren Sinne das zusätzliche Aufbringen eines Medikaments auf das belassene, pulpanahe Dentin, um die Abwehrreaktion der Pulpa zu fördern.

  • Materialien:

    • Kalziumhydroxid [Ca(OH)₂]: Der traditionelle Werkstoff. Sein extrem hoher pH-Wert (~12,5) wirkt stark antibakteriell und stimuliert die Bildung von Reparaturdentin. Nachteil: Löst sich über Zeit auf und bietet keine dichte Versiegelung.

    • Hydraulische Kalziumsilikat-Zemente (z.B. MTA, Biodentine®): Der moderne Standard. Diese Materialien sind biokompatibel, bioaktiv (stimulieren die Dentin-Neubildung), wirken antibakteriell und härten zu einer dichten, stabilen Schutzschicht aus.

• c) Zweizeitige Exkavation (Stepwise Excavation)

  • Konzept: Eine zweistufige Vorgehensweise, bei der die Kavität nach der ersten, unvollständigen Exkavation temporär verschlossen wird.

  • Vorgehen: In der ersten Sitzung erfolgt eine selektive Exkavation wie oben beschrieben. Die Kavität wird dann mit einem provisorischen Zement (meist GIZ) für 6-12 Monate verschlossen. In einer zweiten Sitzung wird die Kavität wiedereröffnet, das restliche, mittlerweile arretierte und härtere Dentin entfernt und die definitive Füllung gelegt.

  • Bewertung: Aktuelle Studien zeigen, dass die einzeitige selektive Exkavation mindestens ebenso hohe Erfolgsraten aufweist. Der Nutzen der zweiten Sitzung ist daher fraglich und bedeutet zusätzlichen Stress für den Zahn und den Patienten.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die alles entscheidende Voraussetzung: Die Pulpadiagnostik Vitalerhaltende Maßnahmen sind nur bei Zähnen mit einer reversiblen Pulpitis indiziert.

• Kriterien: Zahn reagiert auf Kältereiz positiv, der Schmerz verschwindet sofort (< 2-3 Sek.) nach Entfernen des Reizes. Es besteht keine Spontan-, Nacht- oder Dauerschmerz-Anamnese. Der Perkussionstest ist negativ.

• Kontraindikation: Bei Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis (lingering pain, Spontanschmerz, positive Perkussion) ist eine Wurzelkanalbehandlung unumgänglich.

Fallbeispiel:

• Szenario: Eine 25-jährige Patientin hat eine tiefe okklusale Karies an Zahn 36. Die Pulpadiagnostik ergibt eine reversible Pulpitis. Das Röntgenbild bestätigt die Pulpannähe der Läsion.

• Analyse: Die Bedingungen für eine vitalerhaltende Therapie sind ideal. Das Ziel ist es, die Pulpa vital zu erhalten und eine Wurzelkanalbehandlung zu vermeiden.

• Klinische Konsequenz & Vorgehen: Die Methode der Wahl ist die einzeitige selektive Kariesexkavation mit optionaler indirekter Überkappung.

  1. Nach Anlegen des Kofferdams werden die Kavitätenränder und die Schmelz-Dentin-Grenze sorgfältig bis ins harte, kariesfreie Dentin exkaviert (Peripheral Seal Zone).

  2. Pulpennah wird das weiche, nekrotische Dentin mit einem großen, langsam rotierenden Rosenbohrer entfernt.

  3. Sobald eine ledrig-harte, aber noch verfärbte Dentinschicht erreicht ist, wird die Exkavation in diesem Bereich gestoppt.

  4. Eine dünne Schicht eines Kalziumsilikat-Zements (z.B. Biodentine®) wird auf diese Stelle appliziert und aushärten gelassen.

  5. Anschließend wird die Kavität adhäsiv mit einer Kompositrestauration in Schichttechnik versiegelt.

• Ergebnis: Die Pulpa wurde nicht iatrogen eröffnet. Durch die dichte Versiegelung wird die Läsion arretiert und die Pulpa hat die Möglichkeit, eine Tertiärdentinbrücke zu bilden und vital zu bleiben.