Lektion 16: Trockenlegung des Arbeitsfeldes – Kofferdam und relative Trockenlegung

A. Klinische Relevanz

Eine adäquate Trockenlegung ist keine optionale Annehmlichkeit, sondern die absolute Grundvoraussetzung für eine vorhersagbare und langlebige adhäsive Zahnheilkunde. Die Feuchtigkeit in der Mundhöhle – Speichel, Sulkusfluid, Blut und die hohe Luftfeuchtigkeit der Atemluft – ist der größte Feind des adhäsiven Verbunds. Jede Kontamination der geätzten Schmelz- und Dentinoberflächen führt unweigerlich zu einer reduzierten Haftkraft und damit zu Randspalten, Sekundärkaries und dem vorzeitigen Versagen der Restauration. Diese Lektion vermittelt die Techniken zur Schaffung eines optimalen Arbeitsfeldes, welches nicht nur die Qualität der Behandlung maximiert, sondern auch die Sicht verbessert, Patient und Behandler schützt und den gesamten Arbeitsablauf effizienter gestaltet.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Ziele der Trockenlegung

• Kontaminationskontrolle: Verhinderung des Kontakts von Zahnoberflächen mit Speichel, Blut und Sulkusfluid.

• Verbesserte Sicht: Ein trockenes, kontrastreiches Feld ermöglicht eine präzisere Präparation und Applikation von Materialien.

• Schutz von Patient und Behandler: Retraktion der Weichgewebe (Zunge, Wange) vor rotierenden Instrumenten und Schutz des Patienten vor dem Verschlucken oder Aspirieren von Kleinteilen, Debris oder Chemikalien (z.B. Ätzgel).

• Effizienzsteigerung: Ermöglicht ein ungestörtes, zügiges Arbeiten ohne ständige Unterbrechungen durch Watterollenwechsel.

2. Relative Trockenlegung Diese Methode reduziert die Feuchtigkeit, eliminiert sie aber nicht vollständig.

• Materialien: Watterollen (parotid und sublingual), Speichelsauger, Wangen- und Lippenabhalter (z.B. OptraGate®).

• Indikationen: Kurze, nicht feuchtigkeitssensible Arbeitsschritte wie die klinische Untersuchung, Politur, Abformungen mit hydrophilen Materialien oder die Applikation von Fluoridlack.

• Limitationen: Bietet nur einen kurzzeitigen und unvollständigen Schutz. Die Kontamination durch die Feuchtigkeit der Ausatemluft bleibt bestehen. Für die meisten adhäsiven Verfahren ist die relative Trockenlegung unzureichend und als fehleranfällig zu betrachten.

3. Absolute Trockenlegung: Der Kofferdam Der Kofferdam ist der unumstrittene Goldstandard zur Isolation des Arbeitsfeldes. Er besteht aus einem Spanngummi (Latex oder latexfrei), der über die zu behandelnden Zähne gestülpt und von einer Klammer sowie einem Rahmen gehalten wird.

• Das Instrumentarium:

  • Kofferdam-Gummi: In verschiedenen Stärken (“medium” ist Standard) und Farben (dunkle Farben bieten den besten Kontrast zum Zahn).

  • Kofferdam-Klammern: Dienen der Verankerung des Gummis am Zahn. Sie werden nach ihrer Form und Retention für verschiedene Zähne ausgewählt. Man unterscheidet u.a. geflügelte und ungeflügelte Klammern, die unterschiedliche Applikationstechniken erfordern. Spezialklammern (z.B. “Butterfly”-Klammer W2A) sind für zervikale Füllungen indiziert.

  • Kofferdam-Lochzange: Stanzt präzise, runde Löcher in das Gummi. Die Lochgröße muss an den jeweiligen Zahn angepasst werden.

  • Kofferdam-Klammerzange: Dient dem Spreizen, Platzieren und Entfernen der Klammer.

  • Kofferdam-Rahmen: Spannt das Gummi außerhalb des Mundes und hält es vom Gesicht des Patienten fern.

• Das klinische Vorgehen (Ein-Schritt-Technik mit geflügelter Klammer):

  1. Auswahl & Lochung: Auswahl der passenden Klammer für den Ankerzahn (der am weitesten distal gelegene zu isolierende Zahn). Markierung und Lochung der Zahnpositionen im Gummi.

  2. Montage: Die Flügel der Klammer werden in das entsprechende Loch des Gummis eingesetzt.

  3. Platzierung: Die Klammerzange fasst die Klammer, spannt sie und platziert die Einheit aus Klammer und Gummi auf dem Ankerzahn. Die Klammer muss sicher unterhalb des Zahnäquators einrasten.

  4. Applikation: Das Gummi wird von den Flügeln der Klammer gelöst und über die restlichen zu isolierenden Zähne gestülpt. Zahnseide wird genutzt, um das Gummi durch die Kontaktpunkte zu führen.

  5. Invertieren: Der Rand des Gummis wird mit einem Instrument (z.B. Heidemann-Spatel) sanft in den Sulkus jedes Zahnes gestülpt. Dieser Schritt ist entscheidend für die finale Abdichtung.

  6. Rahmen anlegen: Der Kofferdam-Rahmen wird eingehängt und spannt das Gummi.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Indikationen für Kofferdam:

• Absolute Indikation: Endodontie. Die Behandlung ohne Kofferdam gilt als grober Behandlungsfehler, da eine Kontamination des Wurzelkanalsystems mit oralen Bakterien zu Misserfolg führt.

• Starke Indikation: Alle adhäsiven Verfahren. Dies umfasst Kompositfüllungen, die adhäsive Befestigung von Keramikrestaurationen (Inlays, Teilkronen) und die Applikation von Fissurenversieglern.

• Weitere sinnvolle Indikationen: Entfernung alter Amalgamfüllungen (Schutz vor Quecksilber-Debris), internes Bleaching.

Patientenkommunikation: Die Vorteile müssen dem Patienten proaktiv erklärt werden: “Wir verwenden diesen Schutzschirm aus drei Gründen: 1. Für Ihre Sicherheit, damit Sie nichts verschlucken können. 2. Um Bakterien und Feuchtigkeit fernzuhalten, was die Haltbarkeit Ihrer neuen Füllung massiv erhöht. 3. Um ungestört und effizient arbeiten zu können.” Die meisten Patienten empfinden den Kofferdam nach kurzer Gewöhnung als angenehm.

Fallbeispiel: Klasse-II-Kompositfüllung an Zahn 16

• Szenario A (mit Kofferdam):

  • Nach der Anästhesie wird in 2-3 Minuten ein Kofferdam von Zahn 17 bis 14 gelegt.

  • Die gesamte Behandlung (Präparation, Matrize anlegen, Adhäsivtechnik, Füllung, erste Ausarbeitung) findet in einem perfekt trockenen, sauberen und übersichtlichen Feld statt. Der adhäsive Verbund ist von maximaler Qualität. Die Behandlungszeit ist insgesamt oft kürzer, da keine Unterbrechungen nötig sind.

• Szenario B (ohne Kofferdam):

  • Die Assistenz versucht, mit Watterollen und Sauger gegen Speichel, Zunge und Wange anzukämpfen.

  • Während des kritischen Bondings kontaminiert Sulkusfluid den Approximal-Kasten. Der Adhäsivschritt muss wiederholt werden, die Haftung ist bereits kompromittiert.

  • Der Patient bewegt die Zunge, der Spiegel beschlägt. Die Sicht ist schlecht, die Qualität der Füllungsadaptation leidet.

• Klinische Schlussfolgerung: Für eine hochwertige und langlebige Adhäsivrestauration ist die absolute Trockenlegung mittels Kofferdam nicht nur eine Option, sondern der professionelle Standard. Der scheinbare anfängliche Mehraufwand wird durch eine höhere Behandlungsqualität, Effizienz und Sicherheit mehr als ausgeglichen.