Lektion 9: Röntgendiagnostik der Karies – Bissflügeltechnik und Interpretation von Approximalkaries

A. Klinische Relevanz

 

Die Röntgendiagnostik ist eine unverzichtbare Säule der Kariesdiagnostik und integraler Bestandteil des zahnärztlichen Handelns. Ihre primäre und unersetzliche Funktion ist die Detektion von Approximalkaries, die der visuellen Inspektion meist unzugänglich ist. Darüber hinaus ermöglicht sie die Beurteilung der Läsionstiefe sowohl bei approximalen als auch bei fortgeschrittenen okklusalen Läsionen, was für die Therapieentscheidung von entscheidender Bedeutung ist. Die korrekte Indikationsstellung und Interpretation von Röntgenbildern, insbesondere von Bissflügelaufnahmen, gehört zu den Kernkompetenzen des Zahnarztes und ist für eine “lege artis” Behandlung gesetzlich und fachlich gefordert.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Physikalische Grundlagen der radiologischen Kariesdiagnostik Das Röntgenbild entsteht durch die unterschiedliche Schwächung (Attenuation) von Röntgenstrahlen beim Durchtritt durch Gewebe.

  • Gesunde Zahnhartsubstanz: Stark mineralisiert (hohe Dichte und Ordnungszahl), schwächt die Strahlung stark -> erscheint hell (radiopak / strahlenundurchlässig).

  • Kariöses Gewebe: Demineralisiert (geringere Dichte), schwächt die Strahlung weniger stark -> erscheint dunkel (radioluzent / strahlendurchlässig).

2. Die Bissflügelaufnahme (Bitewing Radiograph) Die Bissflügelaufnahme ist die Goldstandard-Technik zur Diagnostik von Approximalkaries und zur Beurteilung des approximalen Alveolarknochens.

  • Technik: Es wird die Rechtwinkel-Parallel-Technik angewendet.

    • Der Bildempfänger (Sensor/Film) wird mithilfe eines Halters (z.B. Kwik-Bite) parallel zu den Zahnkronen im Mund platziert.

    • Der Zentralstrahl des Röntgentubus wird exakt senkrecht auf den Bildempfänger und horizontal durch die Zahnzwischenräume gerichtet.

  • Ziel: Diese exakte Ausrichtung verhindert die Überlappung der approximalen Kontaktflächen und vermeidet geometrische Verzerrungen (Verlängerung/Verkürzung), was die Voraussetzung für eine valide Diagnose ist.

3. Radiologische Klassifikation der Approximalkaries Die Tiefe der Läsion wird in der Regel in 5 Stadien eingeteilt, die eine direkte therapeutische Konsequenz haben:

Klasse / Grad Lokalisation der Radioluzenz Klinische Bedeutung
R1 Äußere Hälfte des Schmelzes Frühe Initialläsion
R2 Innere Hälfte des Schmelzes (bis zur Schmelz-Dentin-Grenze, SDG) Fortgeschrittene Initialläsion
R3 SDG überschritten, Ausdehnung in das äußere Drittel des Dentins Eindeutige Dentinbeteiligung
R4 Ausdehnung in das mittlere Drittel des Dentins Fortgeschrittene Dentinläsion
R5 Ausdehnung in das innere, pulpanahe Drittel des Dentins Tiefe, pulpanahe Dentinläsion

4. Der “Eisberg-Effekt”: Die radiologische Unterschätzung Ein fundamental wichtiges Konzept ist, dass das Röntgenbild die wahre histologische Ausdehnung einer kariösen Läsion systematisch unterschätzt.

  • Begründung: Ein signifikanter Mineralverlust (ca. 30-40%) ist notwendig, bevor eine Läsion überhaupt eine detektierbare Radioluzenz erzeugt. Das, was wir im Röntgenbild sehen, ist nur die “Spitze des Eisbergs” der bereits stattgefundenen Demineralisation.

  • Klinische Faustregel:

    • Eine R2-Läsion (radiologisch im inneren Schmelz) hat histologisch oft bereits die SDG erreicht.

    • Eine R3-Läsion (radiologisch im äußeren Dentin) ist histologisch bereits eine moderate Dentinläsion.

5. Grenzen der Röntgendiagnostik

  • Okklusalkaries: Frühe Fissurenkaries (R1/R2-Äquivalent) ist radiologisch meist nicht sichtbar, da die Läsion von den dicken, gesunden bukkalen und lingualen Höckern überlagert wird. Eine Okklusalkaries wird erst zuverlässig sichtbar, wenn sie das Dentin erreicht hat (R3 und tiefer).

  • Aktivität: Ein Röntgenbild ist eine Momentaufnahme und kann nicht zwischen einer aktiven und einer arretierten (inaktiven) Läsion unterscheiden.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Indikationsstellung und Recall-Intervalle Die Anfertigung von Bissflügelaufnahmen erfolgt risikoorientiert gemäß der DGZMK-Leitlinie:

  • Hohes Kariesrisiko: Alle 6-12 Monate.

  • Moderates Kariesrisiko: Alle 12-24 Monate.

  • Niedriges Kariesrisiko: Alle 24-36 Monate.

Synthese der Befunde und Therapieentscheidung Die radiologische Diagnose muss immer mit dem klinischen Befund und dem individuellen Kariesrisiko des Patienten kombiniert werden.

  • R1 / R2 (Schmelzläsionen): Bei niedrigem Risiko -> Nicht-invasive Therapie (Optimierung der Interdentalhygiene, Fluoridierung, Monitoring). Bei hohem Risiko und Progressionstendenz kann eine mikro-invasive (Icon®) oder frühzeitig restaurative Therapie erwogen werden.

  • R3 (Äußeres Dentin): Dies ist im Allgemeinen die Schwelle zur invasiven Therapie. Eine Arretierung ist unwahrscheinlich, das Risiko der Progression und Kavitation ist hoch.

  • R4 / R5 (Tiefes Dentin): Eindeutige Indikation zur restaurativen Therapie. Die Tiefe der Läsion muss in die Aufklärung des Patienten einfließen (erhöhtes Risiko einer endodontischen Behandlung).

Fallbeispiel:

  • Szenario: Ein 24-jähriger Patient stellt sich als Neupatient vor. Klinisch wirkt das Gebiss gepflegt und kariesfrei. Der Patient gibt an, Zahnseide nur unregelmäßig zu benutzen.

  • Diagnostisches Vorgehen: Als Teil der initialen Befunderhebung werden Bissflügelaufnahmen angefertigt.

  • Radiologischer Befund: Das Röntgenbild zeigt an Zahn 25 distal eine schmale, aber deutliche radioluzente Zone, die sich durch den gesamten Schmelz bis in das äußere Dentin erstreckt. Klassifikation: R3.

  • Klinische Re-Evaluation: Auch bei genauer Inspektion ist klinisch an Zahn 25 distal absolut nichts zu erkennen. Die Randleiste ist intakt, keine Verfärbung, keine Kavitation.

  • Diagnose: Caries interproximalis media an Zahn 25 distal.

  • Klinische Schlussfolgerung: Dies ist der klassische Fall, in dem die Röntgendiagnostik ihre volle Stärke ausspielt. Ohne das Röntgenbild wäre diese Dentinläsion unentdeckt geblieben. Aufgrund des R3-Befundes ist eine Füllungstherapie (Klasse II) indiziert, um eine weitere Progression und eine spätere, wesentlich größere Zerstörung des Zahnes zu verhindern.

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